Smärta hos äldre

All smärta behöver inte behandlas med läkemedel. Icke-farmakologisk behandling som till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet utifrån patientens förmåga och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska prövas och optimeras, inte minst vid långvarig smärta.

En smärtanalys är grunden för behandlingen. Smärta hos äldre kan uttrycka sig annorlunda än hos yngre. Använd gärna anpassade smärtskalor vid kognitiv nedsättning. Om läkemedel prövas, ta regelbundet ställning till om nyttan fortfarande överstiger risken för den enskilda individen, eller om behandlingen behöver bytas, justeras eller avslutas.

Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.

Mötet och samtalet är en viktig grund i all smärtbehandling. I studier med kvalitativ metodik har äldre personer med smärta upplevt att de blir förbisedda i mötet med vården.

Smärtskattningsinstrument; www.vardhandboken.se

Akut/kortvarig smärta

(Vävnadsskadesmärta, nociceptiv smärta)

Inled behandlingen med paracetamol och/eller COX-hämmare till de patienter som bedöms tolerera det. Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd. Behandlingstiden bör individualiseras. Efter 2 veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling.

Paracetamol

Rekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3. Dosreducera ytterligare vid eGFR <50 ml/min.

Individanpassa dosen av paracetamol till äldre; www.janusinfo.se

COX-hämmare (NSAID)

Särskild uppmärksamhet krävs, se ovan. Behandling ges vid behov med lägsta effektiva dos och under kort tid. Ulkusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning.

Ulkusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulkussjukdom; www.janusinfo.se

Lämplig startdos är 250 mg x 1. Kan dosökas till 250 mg x 2.

Lämplig dos är 200 mg x 1–3.

Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre. Vid lågdos-ASA-behandling, kombinera med annan COX-hämmare än ibuprofen.

Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA); www.janusinfo.se .

Opioidanalgetika

Om opioder behövs vid akut smärta ska behandlingen avslutas inom 3–5 dygn.

Effektdurationen av framför allt morfin, och i mindre grad även av oxikodon, är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering och minska risken för biverkningar. Förebyggande behandling mot förstoppning ska alltid övervägas vid insättning av opioid. Opioider i behandlingsdos är inte andningsdeprimerande, men kombination med andra läkemedel med påverkan på centrala nervsystemet bör ske med försiktighet.

Opioidinducerad förstoppning

Vid akut smärta inleds behandlingen med kortverkande preparat, t.ex. morfin eller oxikodon 5 mg x 4.

Cancerrelaterad smärta

Basbehandling med paracetamol eventuellt i kombination med COX-hämmare bör övervägas.

Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin
5–10 mg x 2 eller långverkande oxikodon 5 mg x 2.

Långvarig icke cancerrelaterad smärta

Med långvarig smärta avses smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp. Välgjorda studier som utvärderar läkemedel mot vanliga och långvariga smärttillstånd hos äldre innefattar framför allt artros, och effekterna som påvisas jämfört med placebo är mycket små på gruppnivå. För andra vanliga och kroniska smärttillstånd, exempelvis kotkompressioner, saknas evidens. COX-hämmare och opioider kan orsaka ovanliga men allvarliga biverkningar. Samtidigt finns klinisk erfarenhet att en del individer kan ha nytta av läkemedelsbehandling vid långvarig smärta och det är vanligt att äldre erbjuds sådan behandling.

Opioidbehandling ska användas restriktivt vid långvarig smärta och då som en del av ett multimodalt omhändertagande. Smärtanalys ska utföras. Det behövs en noggrann, löpande och individuellt utformad uppföljning när läkemedelsbehandling prövas. Behandlingens nytta och risker för individen behöver omprövas och förnyade ställningstaganden göras till om behandlingen behöver bytas, justeras eller avslutas. Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.

Opioidbehandling vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta när annan behandling inte varit tillräcklig.

Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin
5–10 mg x 2, alternativt långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buprenorfin 5 µg/h. För information om ekvieffektiva doser se tabell III i Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se .

För att förebygga kotkompressioner och andra frakturer som ger smärta är det viktigt att överväga skelettspecifik behandling vid osteoporos.

Opioidinducerad förstoppning
Opioidinducerat illamående
Utsättning av opioider
Nociplastisk och generaliserad smärta

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se

Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer;

Neuropatisk smärta

TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta. Läkemedelsrekommendationen avser både perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (t.ex. efter stroke).

I första hand

Börja med 10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet patienter räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och allvarliga hjärtarytmier. Överväg behandling mot muntorrhet.

I andra hand

Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. Försiktighet hos patienter med antikoagulantia och/eller läkemedel som påverkar trombocytfunktionen.

Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar och yrsel.