Leversjukdomar

Det finns flera teorier kring orsaken till leverencefalopati. En av de viktigaste är den så kallade ammoniakhypotesen. Enligt denna hypotes ansamlas ammoniak i CNS, detta i sin tur leder till cellsvullnad och hjärnödem, vilket i sin tur orsakar de olika symtomen. Ammoniak tas upp till blodet i tarmen. Hos en frisk person oskadliggörs ammoniak i levern via ureacykeln. Hos en person med sviktande leverfunktion sker inte denna avgiftning optimalt.

Laktulos är sedan lång tid ett etablerat läkemedel för att förebygga och behandla leverencefalopati. Till skillnad från andra laxantia bryts laktulos ned av tjocktarmens bakterieflora till organiska syror, framför allt mjölksyra, vilket i sin tur försämrar betingelserna för kolons proteolytiska tarmflora. Konsekvensen blir en minskad ammoniakproduktion i tarmen och sänkta plasmanivåer av ammoniak.

Laktulos är ett väl beprövat läkemedel med god dokumentation vad avser klinisk effekt och med endast lindriga och dosberoende och övergående biverkningar.

Laktulos Länk till annan webbplats. bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Det finns flera teorier kring orsaken till leverencefalopati. En av de viktigaste är den så kallade ammoniakhypotesen. Enligt denna hypotes ansamlas ammoniak i CNS, detta i sin tur leder till cellsvullnad och hjärnödem, vilket i sin tur orsakar de olika symtomen. Ammoniak tas upp till blodet i tarmen. Hos en frisk person oskadliggörs ammoniak i levern via ureacykeln. Hos en person med sviktande leverfunktion sker inte denna avgiftning optimalt.

Rifaximin är ett icke-absorberbart antibiotikum med effekt mot flera grampositiva och gramnegativa, aeroba och anaeroba bakterier, inkluderande ammoniakproducerande species.

Vid tilläggsbehandling (till laktulos) med Rifaximin reduceras således ammoniakproduktionen ytterligare i kolon och plasmakoncentrationen av ammoniak minskar.

Rifaximin är ett andrahandspreparat när Laktulos ensamt inte är tillräckligt effektivt för att förebygga leverencefalopati. Rifaximin skall alltid ges som tillägg till Laktulos.

Rifaximin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Varicer är en komplikation till portal hypertension och levercirros och kan uppstå var som helst i bukhålan. De kliniskt viktigaste lokalisationerna är distala esofagus och fundus. Icke-blödande varicer är asymtomatiska och diagnostiseras med gastroskopi.

Karvedilol är en icke-selektiv betablockerare som förutom blockad av β2-receptorer även utövar effekt via α1-blockad. Vid portal hypertension skall icke-selektiv betablockare användas. Karvedilolbehandling vid portal hypertension har visat minskad mortalitetjämfört med ligaturbehandling eller placebo (1). Jämfört med propranolol tycks portatrycket sänkas mer effektivt men man harinte sett ett bättre utfall vad gäller mortalitet eller allvarlig blödning jämfört med propranolol (2). Risken för arteriell hypotension är högre än för propranolol. Arteriell hypotension förekommer oftare vid avancerad levercirros och karvedilol kan därför kan vara mindre lämpligt för dessa patienter (3). Karvedilol kan hos vissa patienter ha en bättre biverkningsprofil än propranolol och ges en gång dagligen vilket kan vara en fördel. Vid behandlingssvikt med betablockad kan patienten bli föremål för ligaturbehandling.

Startdosen är normalt 6,25 mg x 1 och kan titreras upp stegvis under 1-3 veckor upp till 25 mg x 1 (lägre doser vid Child-Pugh C) (3).

Karvedilol Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Varicer är en komplikation till portal hypertension och levercirros och kan uppstå var som helst i bukhålan. De kliniskt viktigaste lokalisationerna är distala esofagus och fundus. Icke-blödande varicer är asymtomatiska och diagnostiseras med gastroskopi. Icke-selektiv betablockare skall användas.

Profylax med propranolol och ligaturbehandling är sannolikt lika effektiva, båda minskar blödningsrisken med cirka 40 procent. Propranololbehandling har biverkningar som dock inte är särskilt allvarliga, medan ligaturbehandling har få men allvarliga biverkningar, i en tysk multicenter studie redovisar man för en mortalitet på knappt 3 procent. Av denna anledning ska profylaktisk behandling påbörjas med betablockad, och om denna inte fungerar ska patienten bli föremål för ligaturbehandling.

Propranolol är väl beprövat vid portal hypertension.Karvedilol är mer blodtryckssänkande än propranolol är en fördel men kan ibland leda till arteriell hypotension. Propranolol jämfört med karvedilol har en lägre risk för arteriell hypotension vilket särskilt är en risk för patienter med avancerad levercirrhos, nackdelar är högre risk för CNS-biverkningar (t.ex. Mardrömmar) och dosering 2 gånger dagligen (karvedilol doseras 1 gång dagligen). Om behandling med karvedilol inte bedöms lämplig eller vid besvärande biverkningar med karvedilol kan propranolol övervägas.

Propranolol Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Välbeprövat inflammationsdämpande läkemedel för akut- och remissionsbehandling vid autoimmun hepatit. Lägsta möjliga behandlingsdos skall eftersträvas. När effekt ses sänks dosen av prednisolon. Azatioprin ges ofta som tillägg till prednisolon och tillåter lägre prednisolondoser.

Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos.

Miljörisk vid användning av prednisolon kan inte uteslutas på grund av brist på data.

Väletablerad remissionsbevarande och steroidsparande behandling vid autoimmun hepatit.

Doseringen vägleds utifrån TPMT-utredning.

Regelbunden säkerhetsprovtagning bör ske med hänvisning till risk för benmärgshämning, lever- och pankreasaffektion.

Azatioprin används oftast i kombination med prednisolon, minsta möjliga dos av prednisolon bör eftersträvas.

Miljörisk vid användning av azatioprin kan inte uteslutas på grund av brist på data.

Ett tredjehandsval med mindre systemisk effekt i de fall prednisolon är mindre lämpligt eller vid intolerans mot tiopuriner. Budenofalk har ett fördelaktigt pris jämfört med Entocort (sept 2022).

Budesonid har en hög första-passagemetabolism (systemisk biotillgänglighet 9-21%) i levern vilket i kombination med den lokala frisättningen, medför mindre systemeffekt än vid behandling med prednisolon.

Budesonid Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.

För oral administration av takrolimus som immunhämmande och steroidsparande behandling vid autoimmun hepatit. Används i kombination med steroider eller ensamt. Preparatet används vid såväl induktions- som remissionsbehandling.. Adport har det mest fördelaktiga priset (sept 2022).

Preparatet används för denna indikation offlabel, men det finns stor klinisk erfarenhet vid behandling av autoimmun hepatit.

Takrolimus Länk till annan webbplats. är miljöklassifierat.