.svg){kind=logo}
Smärta
Svår smärta som påverkar livskvaliteten och funktionsförmågan bör behandlas. Läkemedel har inte effekt vid alla typer av smärta. Icke-farmakologisk behandling som till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet utifrån patientens förmåga och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska prövas och optimeras, inte minst vid långvarig smärta.
En smärtanalys är grunden för behandlingen. Smärta hos äldre kan uttrycka sig annorlunda än hos yngre. Använd gärna anpassade smärtskalor vid kognitiv nedsättning. Mötet och samtalet är en viktig grund i all smärtbehandling. I studier med kvalitativ metodik har äldre personer med smärta upplevt att de blir förbisedda i mötet med vården.
Om läkemedel mot smärta prövas, ta regelbundet ställning till om nyttan fortfarande överstiger risken för den enskilda individen, eller om behandlingen behöver justeras eller avslutas. Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.
För att förebygga kotkompressioner och andra frakturer som ger smärta är det viktigt att överväga skelettspecifik behandling vid osteoporos.
Akut nociceptiv smärta
Vävnadsskadesmärta
Paracetamol
Rekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3.
Individanpassa dosen av paracetamol till äldre ;
COX-hämmare
Behandling ges vid behov med lägsta effektiva dos och under kort tid, upp till 7 dagar, men gärna kortare. Risken för renala, kardiovaskulära och gastrointestinala biverkningar är högre hos äldre. Risken är dosberoende. Ulkusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning.
Lämplig startdos är 250 mg x 1. Kan dosökas till 250 mg x 2.
Lämplig dos är 200 mg x 1–3.
Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre.
Vid smärta i led/muskulatur och ökad risk för systembiverkningar av perorala COX-hämmare
*Läkemedlen är utbytbara enligt Läkemedelsverket men ingår inte i läkemedelsförmånen vilket gör att de inte får bytas ut på apotek. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.
Ketoprofen gel – ett säkrare alternativ vid behandling av smärta hos äldre ;
Opioidanalgetika
Inled behandlingen med paracetamol och/eller COX-hämmare till de patienter som bedöms tolerera det. Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn. Behandlingstiden bör individualiseras. Efter 2 veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling.
Effektdurationen av framför allt morfin, och i mindre grad även av oxikodon, är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering och minska risken för biverkningar. Förebyggande behandling mot förstoppning ska alltid övervägas vid insättning av opioid. Opioider i behandlingsdos är inte andningsdeprimerande, men kombination med andra läkemedel med påverkan på centrala nervsystemet bör ske med försiktighet.
Inled behandlingen med 5 mg kortverkande morfin eller oxikodon med försiktig titrering tills smärtkontroll uppnås. Maxdos för äldre opioidnaiva patienter är 20 mg/dygn.
Långvarig nociceptiv smärta
Med långvarig smärta avses smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp. Välgjorda studier som utvärderar läkemedel mot vanliga och långvariga smärttillstånd hos äldre innefattar framför allt artros, och effekterna som påvisas jämfört med placebo för alla läkemedelsgrupper (även opioider) är mycket små på gruppnivå. Orala COX-hämmare och opioider ökar risken för allvarliga biverkningar. För kroniska smärttillstånd förutom artros hos äldre saknas evidens från studier. Samtidigt finns klinisk erfarenhet av att en del individer kan ha nytta av läkemedelsbehandling vid långvarig smärta.
Opioidbehandling ska användas restriktivt vid långvarig smärta och då som en del av ett multimodalt omhändertagande. Smärtanalys ska utföras och uppföljningen ska vara individuellt utformad. Nytta och risker för individen ska löpande omprövas med ställningstaganden till om behandlingen behöver bytas, justeras eller avslutas. Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.
Opioidbehandling vid långvarig nociceptiv smärta när annan behandling inte varit effektiv
Intermittent behandling med paracetamol och/eller COX-hämmare bör prövas till individer som tolererar det, innan opiodbehandling prövas.
Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin
5 mg x 1–2, alternativt långverkande oxikodon 5 mg x 1–2 eller buprenorfin 5 µg/h.
Förebyggande behandling mot förstoppning ska alltid övervägas vid insättning av opioid. Vid behov kan behandling mot opioidinducerat illamående provas.
Rekommendationer för utsättning av opioider ;
Långvarig icke-malign smärta ;
Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer ;
Långvarig nociplastisk smärta
Se Långvarig nociplastisk smärta sid XX
Långvarig neuropatisk smärta
TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta. Läkemedelsrekommendationen avser både perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (t.ex. efter stroke).
I första hand
Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. SNRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.
I andra hand
Börja med 10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet patienter räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och allvarliga hjärtarytmier. Överväg behandling mot muntorrhet.
Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar och yrsel.
Långvarig neuropatisk smärta ;
Smärtlindring vid palliativ vård
Palliativ fas till följd av åldrande/multisjuklighet eller i samband med malignitet sträcker sig ofta månader eller veckor i tiden. Smärta vid palliativ vård av äldre ska behandlas aktivt. Behandlingen föregås av en smärtanalys och strukturerad smärtskattning anpassad till individens förutsättningar kognitivt eller språkligt.
Vid nociceptiv smärta bör intermittent behandling med paracetamol och COX-hämmare prövas till individer som tolererar det, innan opiodbehandling påbörjas. Vid neuropatisk smärta till följd av t.ex. cancer, strålning eller kemoterapi, se
För läkemedelsval, se Smärtlindring vid palliativ vård sid xx