.svg){kind=logo}
Förmaksflimmer, förmaksfladder
Ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia, se nedan. Valet mellan frekvensreglerande och rytmreglerande strategi styrs huvudsakligen av patientens symtom. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni, hjärtsvikt, övervikt, hög alkoholkonsumtion och obstruktiv sömnapné.
Frekvensreglering
God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder.
I första hand
I andra hand
Till exempel vid intolerans mot betablockerare. Kontraindicerat vid hjärtsvikt med EF ≤40%.
Vid otillräcklig effekt av betablockad, överväg tillägg av
Kontrollera plasmakoncentration av digoxin vid behov, speciellt vid nedsatt njurfunktion.
Det kan finnas skäl att kombinera betablockerare med digoxin eller verapamil för att åstadkomma en bättre frekvensreglering. Vid kombinationsbehandling bör risk för bradykardi beaktas. Rådgör med kardiologi/internmedicin vid osäkerhet.
Rytmreglering
Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmika och ablation övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården och ska helst initieras tidigt i sjukdomsförloppet. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Sätt ut antiarytmika vid permanent/kroniskt flimmer/fladder.
Ablation rekommenderas vid symtomatiskt förmaksflimmer som inte svarar på antiarytmika men kan även övervägas som förstahandsbehandling. Ablation är förstahandsval vid recidiv av symtomatiskt förmaksfladder.
Specialiserad vård
ANTIARYTMIKA
I första hand
Dronedaron interagerar bland annat med orala antikoagulantia.
Flekainid bör vanligen kombineras med betablockerare.
*Begränsad subvention;
I andra hand – vid strukturell hjärtsjukdom
Amiodaron interagerar bland annat med orala antikoagulantia.
Tromboemboliprofylax
Använd riskskattning med CHA2DS2-VA för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VA ersätter CHA2DS2-VASc. Numera ges ingen poäng för kvinnligt kön. CHA2DS2-VA ≥2 innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2-VA =1 överväg antikoagulantiabehandling, framför allt vid ålder över 65 år. Risken för tromboembolism ökar kontinuerligt med stigande ålder.
Åtgärda påverkbara riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COX-hämmare, SSRI och omega-3-fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen.
Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, Hb, eventuella interaktioner med andra läkemedel samt blödningsrisken.
Direktverkande orala antikoagulantia (DOAK eller NOAK) är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos.
Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läkemedel och varning ska noteras i den elektroniska journalen.
Beprövade reverseringsrutiner finns för warfarin och för dabigatran finns en specifik
. Den antikoagulativa effekten av warfarin eller faktor Xa-hämmare kan motverkas med .För samtliga DOAK finns möjlighet att mäta plasmakoncentrationer.
För mer detaljerad information, se Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia ;
.Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi hos vuxna ;
I första hand
DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE (DOAK)
Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella DOAK. Vid eGFR <15 ml/min, diskutera med njurspecialist.
I andra hand
DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE (DOAK)
Dabigatran är ett alternativ till apixaban till exempel vid risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Kan ej dosdispenseras. Undvik dabigatran vid BMI över 40 eller vikt över 120 kg.
ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL
Observera att warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff eller signifikant mitralisstenos.
En välfungerande
warfarinbehandling hos sköra äldre behöver ej bytas till DOAK.
Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarintabletter.
PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan självtestning och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt.
Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid behandling med warfarin ;
Lathund 2017: Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer ;
Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi hos vuxna ;