.svg){kind=logo}
Endokrinologi
Läs om
Diabetes mellitus
Vid diabetesbehandling är stöd för hälsosamma levnadsvanor avgörande och ska ske i kombination med läkemedelsbehandling. Tänk särskilt på rökning, balanserad kost, övervikt/fetma, regelbunden fysisk aktivitet samt alkoholvanor.
Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (
), dock med försiktighet vid neuropati, ortostatism och hos äldre. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsval vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är indicerad för majoriteten, se
God glukoskontroll är viktigt för att förebygga diabeteskomplikationer. Ett generellt målvärde är HbA1c ≤52 mmol/mol men bör anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet sättas lägre, 42–48 mmol/mol. Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre multisjuka, där målet är symtomfrihet snarare än förebyggande av diabeteskomplikationer, kan högre värden accepteras. Målvärde för HbA1c rekommenderas inte till sköra patienter med kort förväntad överlevnad men HbA1c <70 mmol/mol eftersträvas.
Diabetes hos vuxna ;
Diabetes mellitus typ 2
Basbehandling
Metformin i kombination med hälsosamma levnadsvanor är basbehandling hos alla patienter, se
.För metformin: Beakta försiktighetsprinciper och kontraindikationer, t.ex. vid nedsatt njurfunktion. Ska sättas ut tillfälligt vid risk för vätskebrist (oavsett eGFR). Ska sättas ut i samband med kontraströntgen om eGFR <45 ml/min. Patientinformation finns för utskrift på
.
Hos patienter med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (ischemisk hjärt-kärlsjukdom, ischemisk stroke/TIA, perifer artärsjukdom), hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom (eGFR <60 ml/min och/eller albuminuri) omfattar basbehandlingen även SGLT2-hämmare. Metformin och SGLT2-hämmare kan i dessa patientgrupper sättas in samtidigt eller i omgångar.
Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare avtar med minskande njurfunktion och är låg vid eGFR <45 ml/min. Kardiovaskulär- och njurskyddande effekt finns däremot även vid lägre eGFR. Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min. Se under
.Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Gör behandlingsuppehåll vid akut sjukdom, vätskebrist och fasta. Patientinformation finns för utskrift på
.SGLT2-hämmare ska inte användas hos patienter med diabetes mellitus typ 1.
Individualiserad tilläggsbehandling
Individualiserad tilläggsbehandling ges med hänsyn till samsjuklighet om läkemedel enligt basbehandling inte ger tillräcklig effekt eller inte är lämplig. Kardiovaskulär riskskattning rekommenderas som stöd i behandlingsstrategin, se
.De flesta preparatgrupperna kan kombineras, men det är olämpligt att kombinera GLP-1-analog och DPP4-hämmare eftersom båda är inkretinläkemedel. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera på grund av ökad hypoglykemirisk. Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senare insulinbehandling för acceptabel glukoskontroll. Då är det vanligen lämpligt att börja med medellångverkande humaninsulin till natten.
Vid val av läkemedel bör särskilda överväganden göras vid tillstånden nedan.
Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
Tillägg till basbehandling med metformin och SGLT2-hämmare hos patienter med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (ischemisk hjärt-kärlsjukdom, ischemisk stroke/TIA, perifer artärsjukdom): i första hand subkutant administrerade GLP-1-analoger och i andra hand annan glukossänkande behandling.
Hjärtsvikt
Tillägg till basbehandling med metformin och SGLT2-hämmare: Individanpassad behandling med GLP-1-analoger, DPP4-hämmare, insulinfrisättare och insuliner kan övervägas.
Kronisk njursjukdom
Tillägg till basbehandling med metformin och SGLT2-hämmare hos patienter med kronisk njursjukdom (eGFR <60 ml/min och/eller albuminuri): i första hand subkutant administrerade GLP-1-analoger och i andra hand DPP4-hämmare eller insulinfrisättaren repaglinid. DPP4-hämmare, repaglinid och insuliner kan användas för glukossänkning vid nedsatt njurfunktion men har inte en njurskyddande effekt.
Vid eGFR <45 ml/min behöver vissa diabetesläkemedel dosjusteras.
Vid eGFR <30 ml/min är metformin kontraindicerat.
Vid eGFR <15 ml/min eller dialysbehandling kan insulin eller DPP4-hämmare användas. Även GLP1-analog kan övervägas men erfarenheten är begränsad.
Hög kardiovaskulär risk
Tillägg till basbehandling med metformin: i första hand SGLT2-hämmare och i andra hand GLP-1-analoger.
Definitionerna på hög kardiovaskulär risk vid diabetes varierar men de flesta innehåller ålder ≥55 år tillsammans med ≥2 av följande riskfaktorer: obesitas, hypertoni, rökning, dyslipidemi eller albuminuri. Riskskattningsverktyget SCORE2-Diabetes används för patienter utan aterosklerossjukdom.
Obesitas
Tillägg till basbehandling med metformin vid obesitas (BMI ≥30) i första hand subkutant administrerade GLP-1-analoger och i andra hand SGLT2-hämmare.
Mest sjuka äldre
Se avsnittet om diabetes i Klok läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre ;
Tillägg till basbehandling med metformin: DPP4-hämmare eller insulin.
DPP4-hämmare ger måttlig glukossänkning men orsakar inte hypoglykemier och kan användas om det är prioriterat.
Insuliner: medellångverkande humaninsulin i första hand eller långverkande insulinanalog i andra hand.
DPP4-hämmare och insulin saknar njurskyddande effekt.
Övriga (ingen samsjuklighet enligt ovan)
Tillägg till basbehandling med metformin: Individanpassad behandling med SGLT2-hämmare, GLP-1-analoger, DPP4-hämmare, insulinfrisättare och insuliner kan övervägas.
Läkemedelsrekommendationer vid diabetes mellitus typ 2 enligt ovan
Många diabetesläkemedel ska sättas ut i samband med dehydrering och risk för försämrad njurfunktion. Se Vätskebrist och läkemedel ;
METFORMIN
Beakta försiktighetsprinciper och kontraindikationer, t.ex. vid nedsatt njurfunktion. Ska sättas ut tillfälligt vid risk för vätskebrist (oavsett eGFR). Ska sättas ut i samband med kontraströntgen om eGFR <45 ml/min. Patientinformation finns för utskrift på
.
SGLT2-HÄMMARE
*Begränsad subvention;
Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare avtar med minskande njurfunktion och är låg vid eGFR <45 ml/min. Kardiovaskulär- och njurskyddande effekt finns däremot även vid lägre eGFR. Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min. Se under
.Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Gör behandlingsuppehåll vid akut sjukdom, vätskebrist och fasta. Patientinformation finns för utskrift på
.SGLT2-hämmare ska inte användas hos patienter med diabetes mellitus typ 1.
GLP-1-ANALOGER
Subkutant administrerade GLP-1-analoger med bevisad hjärt- och njurskyddande effekt
*Begränsad subvention;
DPP4-HÄMMARE
Kan användas för glukossänkning vid nedsatt njurfunktion men har inte en njurskyddande effekt.
I första hand
Sitagliptin behöver dosjusteras vid eGFR <45 ml/min.
I andra hand
När njurfunktionsbaserad dosjustering är ett problem
Linagliptin kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion.
*Begränsad subvention;
INSULINFRISÄTTARE
*Till patienter med kronisk njursjukdom (eGFR <60 ml/min och/eller albuminuri)
Insuliner
Oavsett samsjuklighet behöver många patienter förr eller senare insulinbehandling för att uppnå acceptabel glukoskontroll.
I första hand
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
I andra hand
LÅNGVERKANDE INSULINANALOG
Kan övervägas vid återkommande hypoglykemier trots justering av NPH insulin.
*Begränsad subvention;
Långverkande insulinanalog vid svårbehandlad diabetes mellitus typ 2 ;
MIXINSULINER
I första hand
I andra hand
T.ex. vid behov av minnespenna
Diabetes mellitus typ 1
I första hand
I andra hand
När annat direktverkande insulin har prövats och inte bedömts ändamålsenligt
Svår hypoglykemi/insulinkoma
Tyreoideasjukdomar
TYREOIDEAHORMON
TYREOSTATIKA
Kan orsaka neutropeni och allvarlig leverskada. Vid feber/infektion, kontrollera neutrofila granulocyter akut. Följ leverenzymer regelbundet, särskilt vid behandling med propyltiouracil.
Vid intolerans mot tiamazol
D-vitaminbrist
D-vitaminbrist definieras som S-25-OH-vitamin D <25 nmol/l. Riskfaktorer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder, malabsorption och lågt intag av D-vitamin via kosten.
D-vitaminbrist ;
D-VITAMIN
Vid samtidigt lågt kalciumintag
Brist på binjurebarkshormon
De tidiga symtomen är diffusa – trötthet, aptitlöshet, koncentrationssvårigheter, hypotoni och ospecifika smärtor. Binjurebarkssvikt är en ovanlig men viktig differentialdiagnos vid cirkulationssvikt. Snabb diagnostik och behandling är livräddande. Binjurebarkssvikt kan också uppträda efter kortisonbehandling.
GLUKOKORTIKOID
*Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera på olika apotek.
MINERALKORTIKOID
Hyperprolaktinemi
Utredning på endokrinologisk och/eller gynekologisk specialistklinik. För kvinnor, se även
.DOPAMINAGONISTER
Manlig hypogonadism
Testosteronbrist hos män ;
TESTOSTERON