.svg){kind=logo}
Smärta och reumatologi
Läs om
Smärta kan vara ett symtom på underliggande sjukdom t.ex. vid reumatisk sjukdom, men smärta kan även vara ett tillstånd utan tydlig bakomliggande orsak. En biopsykosocial smärtanalys är grunden för behandlingen. All smärta behöver inte och kan inte behandlas med läkemedel. Icke-farmakologiska behandlingsalternativ, exempelvis strukturerad träning/fysisk aktivitet och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska prövas.
All smärtbehandling ska utvärderas fortlöpande och läkemedelsbehandling avslutas om behandlingsmålet inte nås. Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.
Värt att veta om värktabletter , patientinformation;
Läkemedelsbehandling vid smärta hos barn och ungdomar ;
Akut nociceptiv smärta
Vid nociceptiv smärta (vävnadsskadesmärta) ges som basbehandling paracetamol i kombination med COX-hämmare i adekvat dosering. Vid behov av ytterligare analgetika kan opioidbehandling övervägas. Den kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn. Vid kvarstående smärta under längre tid, till exempel efter operation, är opioidbehandling sällan motiverat och dessutom ökar risken för beroende.
COX-2-hämmare i samband med artroplastik ;
Paracetamol i kombination med COX-hämmare
och
I första hand
I andra hand
Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar eller ökad risk för blödningar t.ex i samband med kirurgi
Ulkusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning.
Paracetamol och COX-hämmare för parenteralt bruk
I första hand
Intravenösa beredningar av paracetamol eller ibuprofen ska endast användas om annat administreringssätt inte är möjligt.
I andra hand
Opioidanalgetika
All smärta är inte opioidkänslig och samtliga opioider medför risk för beroende. Peroral behandling ges när det är möjligt. Långverkande opioidpreparat rekommenderas inte vid akut smärta. Kortverkande opioider ges vid behov i lägsta effektiva dos. Om opioider behövs vid akut smärta ska behandlingen avslutas inom 3–5 dygn. Den läkare som förskriver opioider ska själv ansvara för både behandling och utsättning.
Om opioider behövs vid akut smärta ska behandlingen avslutas inom 3–5 dygn ;
Långvarig nociceptiv smärta
Smärta som kvarstår efter ett förväntat läkningsförlopp eller längre än tre månader räknas som långvarig. Vid vissa långvariga smärttillstånd med pågående eller hotande vävnadsskada kan analgetikabehandling vara indicerad. Ibland kan COX-hämmare ge en minskad smärtupplevelse och förbättrad funktion. Kombination med paracetamol kan övervägas. Låg dos, behandling under kortare perioder och läkemedel vid behov snarare än regelbundet kan minska mängden läkemedel och därmed risken för biverkningar. Behandlingens mål är förbättrad livskvalitet. Vid utebliven positiv effekt bör läkemedelsbehandlingen avslutas.
Opioider har endast undantagsvis en plats vid långvarig nociceptiv smärta. Bestående smärtlindrande effekt av opioider är ovanligt och risken för biverkningar och beroende är stor. Vid pågående behandling med opioider bör utsättning övervägas. Den som sätter in opioider har ansvar för förskrivningen tills den avslutas eller har överlämnats och näste förskrivare har accepterat att överta ansvaret.
Utsättning av opioider vid smärta ;
Långvarig smärta ;
Artros
Fysisk aktivitet är basbehandling vid artros.
- Viktreduktion vid behov eftersom övervikt förvärrar smärta vid artros
- Rökstopp
- Anpassad handledd träning i kombination med utbildning. Rekommendation enligt . Överväg FaR.
Farmakologisk behandling vid behov under korta perioder
I första hand
COX-hämmare
Rekommenderad dos 250–500 mg per dygn
Rekommenderad dos 400–1200 mg per dygn, lång- och kortverkande ibuprofen kan kombineras.
Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar
Högsta rekommenderade dos 200 mg per dygn
Vid ökad risk för systembiverkningar av perorala COX-hämmare
*Läkemedlen är utbytbara enligt Läkemedelsverket men ingår inte i läkemedelsförmånen, vilket gör att de inte får bytas ut på apotek. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.
Försiktighet vid behandling med COX-hämmare hos äldre, som ofta har nedsatt njurfunktion och hjärt-kärlsjukdomar. Se även
Ulkusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning.
I andra hand
Kan kombineras med COX-hämmare.
Förläng endast läkemedelsbehandling som vid utvärdering bedöms effektiv;
Höftledsartros ;
Knäledsartros ;
Tumbasartros ;
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar ;
Långvarig nociplastisk smärta
Nociplastisk smärta är ett tillstånd med förändrad smärtupplevelse utan vare sig pågående vävnadsskada eller sjukdom i nervsystemet. Patofysiologin är ännu oklar. Läkemedelsbehandling är sällan framgångsrik vid nociplastisk smärta. Den evidens som finns avser fibromyalgi, en undergrupp av långvarig nociplastisk smärta.
Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt
. Överväg FaR. Konditions- och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen.Fibromyalgi
Behandling sker inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team. Effekten av läkemedlen ses inte främst på smärtintensitet utan på övriga fibromyalgirelaterade symtom. Om behandlingsmålen förbättrad funktionsförmåga och livskvalitet inte uppnås ska läkemedelsbehandlingen avslutas.
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Vanlig dygnsdos är 10–50 mg. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.
Rekommenderad startdos är 30 mg. Ytterligare effekt vid doser över 60 mg har inte visats.
Långvarig neuropatisk smärta
Läkemedelsrekommendationen avser perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central (t.ex. efter stroke) neuropatisk smärta. En smärtanalys inklusive klinisk undersökning ska göras innan läkemedelsbehandling övervägs. Börja läkemedelsbehandlingen med en låg dos och titrera till den dos vid vilken adekvat smärtlindring erhålls med tolererbara biverkningar. TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni).
I första hand
Amitriptylin: Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.
I andra hand
Långvarig smärta ;
Smärtbehandling med gabapentin för vuxna, risk och nytta ;
Trigeminusneuralgi
Individer med asiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.
Smärtlindring vid palliativ vård
Vid nociceptiv smärta hos patienter med obotbar sjukdom med begränsad förväntad överlevnadstid är opioider ett alternativ om paracetamol och COX-hämmare är otillräckligt eller olämpligt.
Vid neuropatisk smärta till följd av t.ex. cancer, strålning eller kemoterapi, se
.
Opioidinducerad förstoppning
Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen.
OSMOTISKT AKTIVT LAXERMEDEL
MOTORIKSTIMULERANDE LAXERMEDEL
Opioidreceptorantagonister vid opioidinducerad förstoppning (OIBD) ;
Opioidinducerat illamående
Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas i 7–14 dagar.
*Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.
Reumatiska sjukdomar – Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar
Vid inflammatoriska sjukdomar är levnadsvanor mycket viktiga.
- Fysisk aktivitet ger lägre sjukdomsaktivitet.
- Rökning ökar risken för reumatisk sjukdom och ger sämre behandlingsresultat. Erbjud stödjande insatser. Läs om .
Smärtlindring vid reumatiska sjukdomar
COX-hämmare har god effekt på smärta vid inflammatoriska sjukdomar. Innan antireumatisk specifik behandling haft full effekt samt vid skov behövs ofta högre doser. Därefter kan dossänkning, utsättning eller vid behovsdosering övervägas. Ulkusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning.
Kombination med paracetamol kan prövas. Se
.COX-HÄMMARE
I första hand
Rekommenderad dos 250–1000 mg per dygn
I andra hand
Rekommenderad dos 800–2400 mg per dygn
Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar
Rekommenderad dos 100 – 400 mg per dygn
STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION
I stora leder som knä och axel
STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION
PERORAL STEROID
Behandling med perorala steroider ska individualiseras och bör trappas ut då det är möjligt. Vid peroral steroidbehandling, ge kalcium och D-vitamin samt överväg tidigt bisfosfonat för att minska risken för osteoporos. Se även
.Beakta även risken för diabetes, hypertoni och binjurebarksinsufficiens.
Ulkusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning.
Reumatoid artrit och psoriasisartrit
DMARD
Metotrexat doseras endast en gång per vecka.
Ge 1 tablett folsyra 5 mg 24 och 48 timmar efter metotrexat.
Vid behandlingssvikt på metotrexat rekommenderas tillägg av TNF-hämmare. Vid intolerans mot metotrexat kan TNF-hämmare ges som monoterapi. Vid terapisvikt eller biverkningar av första TNF-hämmaren rekommenderas byte till en TNF-hämmare med annan molekylär struktur enligt nedan.
TNF-HÄMMARE
I första hand
*innehåller citrat
Generellt har större förpackningar lägre pris per spruta än mindre förpackningar.
I andra hand
*Generellt har större förpackningar lägre pris per spruta än mindre förpackningar.
Rekommendation för användning av biosimilarer inom reumatologi ;
Reumatoid artrit ;
Psoriasisartrit ;
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar ;
Axial spondylartrit
Basbehandling: Regelbunden träning i kombination med COX-hämmare.
Vid svårare former av axial spondylartrit rekommenderas tillägg av TNF-hämmare enligt ovan.
Axial spondylartrit;
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar;
Gikt
- Minimera intaget av alkohol, särskilt öl, samt beakta kostrekommendationer vid gikt.
- Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt . Överväg FaR.
- Överviktiga patienter bör gå ner i vikt.
Akut behandling
COX-hämmare, steroider och kolkicin är effektmässigt likvärdiga alternativ. Val av behandling styrs av patientens ålder, komorbiditet (som hjärt-kärlsjukdom eller njursjukdom) och övrig medicinering.
*Rekommenderad dos 30 mg per dag i 3–5 dagar.
Förebyggande behandling
Se över övrig läkemedelsbehandling. Överväg utsättning av läkemedel med tydlig urathöjande effekt. Vid pågående ACE-hämmar-/ARB-behandling och/eller statinbehandling: överväg byte till losartan och atorvastatin som har lätt uratsänkande effekt.
Överväg behandling redan efter första giktattacken. Startdos är 100 mg, dosökning med 100 mg per månad i taget upp till max 900 mg/dygn, tills målvärde för urat har uppnåtts.
Eftersom risken för nya giktattacker ökar vid insättning av uratsänkande behandling rekommenderas nedanstående preparat i låg dos under 2–6 månader, alternativt utrusta patienten med akutbehandling (enligt ovan) att ta vid ny attack.
I första hand
I andra hand
om ovanstående inte är lämpligt
Rekommenderad dos 5–7,5 mg per dag.
Gikt
;
Läkemedelsbehandling av gikt ;