Äldre och läkemedelKloka listans äldreavsnitt beskriver läkemedelsbehandling vid Alzheimers sjukdom och BPSD, diagnoser som i huvudsak förekommer hos äldre. Det omfattar även smärta, ångest, depression och sömnstörning, terapiområden där rekommendationerna på ett signifikant sätt avviker jämfört med behandling av övriga vuxna.Vid diskussion kring äldres läkemedelsbehandling på gruppnivå avses ofta personer över 75 år, även om många studier tillämpar andra åldersgränser. På individnivå är den biologiska åldern viktigare än den kronologiska. Skörhet hos äldre kräver klok anpassning av läkemedelsbehandlingen. Ta hjälp av råden i MSÄ-broschyren.Några viktiga aspekter att beakta vid läkemedelsbehandling av äldre:PolyfarmaciJu fler läkemedel patienten använder, desto mer ökar risken för både biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Med åldern ökar dessutom känsligheten för många läkemedel. Det är vanligt att äldre har onödigt höga doser. För att optimera terapin och undvika onödigt höga doser är det viktigt att regelbundet utvärdera effekter, biverkningar och ompröva indikationer, det vill säga göra läkemedelsgenomgång.Utbildning om Läkemedelsgenomgångar; se Lärtorget.Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ); www.janusinfo.seIndikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 2; www.socialstyrelsen.se FallFall är en av de vanligaste läkemedelsbiverkningarna som leder till sjukhusvård hos äldre i Sverige. Vid behandling med läkemedel som påverkar blodtrycket bör ortostatiskt blodtryck mätas för att inte missa hypotoni.Att mäta ett ortostatiskt blodtryck; www.janusinfo.se. Här finns även länk till blankett för dokumentation av ortostatiskt blodtryck.Njurfunktion Njurfunktionen är ofta kroniskt nedsatt hos äldre. Detta är viktigt att tänka på vid förskrivning av de många läkemedel som utsöndras i urinen och de läkemedel som påverkar njurarnas genomblödning. Äldre har också ökad risk för akut försämring av njurfunktionen vid i övrigt lindriga åkommor som kan ge dehydrering, t.ex. gastroenterit. Det är då viktigt att överväga tillfällig dosminskning eller tillfällig utsättning av vissa läkemedel, exempelvis metformin, RAAS-hämmare, SGLT2-hämmare eller diuretika. Vid återinsättning av RAAS-hämmare som varit utsatt mer än två dygn kan det vara lämpligt att börja med halv dos jämfört med före uppehållet, och efter en vecka höja till ordinarie dos. Vätskebrist och läkemedel; www.janusinfo.se Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 3; www.socialstyrelsen.se NutritionFlera vanliga läkemedel påverkar nutritionen negativt genom biverkningar som till exempel nedsatt aptit, muntorrhet, förstoppning och illamående. Detta bör särskilt beaktas hos multisjuka patienter som redan löper risk för undernäring. Många äldre patienter har svårt att svälja läkemedel. Mängden läkemedel patienten ska inta bör hållas så låg som möjligt. Vissa tabletter får inte delas eller krossas. Kortfattad delbarhetsinformation finns på www.fass.se.Mat för äldre; www.socialstyrelsen.se KonfusionKonfusion kan uppkomma som biverkning vid läkemedelsbehandling hos äldre. Risk finns framför allt vid behandling med psykiatriska läkemedel, sömnläkemedel, opioider och läkemedel med antikolinerg effekt. Tänk på hypoaktiv konfusion och använd ett screeninginstrument t.ex. 4AT; www.the4at.com. Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ); www.janusinfo.se Läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre – en geriatrisk diskussion; Undervisningsfilmer på www.janusinfo.se Läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreliggerLäkemedel med antikolinerga effekterLäkemedel med antikolinerga effekter bör undvikas främst på grund av risken för kognitiva störningar och akuta förvirringstillstånd. Exempel på sådana läkemedel är sederande antihistaminer som hydroxizin och prometazin, vissa antipsykotiska läkemedel och tricykliska antidepressiva. Den sammanlagda antikolinerga bördan har betydelse. För flera läkemedel med antikolinerga effekter som används vid trängningar/trängningsinkontinens, t.ex. tolterodin, finns lång erfarenhet vid behandling av äldre men behandlingseffekterna är ofta blygsamma. Perifera antikolinerga biverkningar som muntorrhet och förstoppning är väl kända. Centrala antikolinerga biverkningar som påverkan på kognition och minne är inte klarlagda för de vanligaste läkemedlen mot trängningar/trängningsinkontinens. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1; www.socialstyrelsen.se Välj icke-farmakologisk behandling före läkemedel vid överaktiv blåsa. Seponera mera.PropiomazinPropiomazin är olämpligt på grund av risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar. Melatonin är förstahandsval vid sömnstörning hos äldre.TramadolTramadol ger ökad risk för fall och därmed fraktur samt risk för andra biverkningar som illamående och förvirring. Tramadol bör inte kombineras med antidepressiva, t.ex. SSRI, på grund av ökad risk för serotonerga biverkningar.KodeinKodein rekommenderas inte på grund av stor interindividuell variation i metabolism till den aktiva metaboliten morfin. Med fast kombination av kodein och paracetamol finns dessutom risk för otillräcklig opioideffekt då den rekommenderade maxdosen av paracetamol till äldre är 3 g/dygn.Läkemedel där särskild uppmärksamhet krävs vid behandling av äldreBensodiazepinerBensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall och därmed frakturer hos äldre. Diazepam, som är långverkande och har aktiva metaboliter, bör undvikas. Endast oxazepam i lägsta effektiva dos och under kort tid (högst 2 veckor) kan rekommenderas till äldre. Alla bensodiazepiner bör dock undvikas i möjligaste mån.Antipsykotiska läkemedelBehandling med antipsykotiska läkemedel ska begränsas till psykotiska symtom som besvärar patienten och som skapar stark oro och/eller aggressivitet. Vid BPSD bör grundbehandling med demensläkemedel övervägas. Innan behandlingen initieras ska somatiska orsaker till symtomen uteslutas och icke-farmakologisk behandling prövas. Dosen ska vara den lägsta möjliga och effekten bör utvärderas kontinuerligt. Eftersträva kortast möjliga behandlingstid.DiabetesläkemedelMetformin kan användas hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 30–59 ml/min). Äldre har dock en ökad risk för snabb försämring av njurfunktionen, till exempel på grund av dehydrering eller akut sjukdom. Då finns risk för ansamling av metformin vilket i ovanliga fall kan leda till laktatacidos. Detta ställer extra krav på monitorering av njurfunktionen under metforminbehandling. Kognitiv svikt kan bidra till att behandlingen blir riskfylld. Metformin är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min.Sätt tillfälligt ut metformin vid kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för intorkning, till exempel nedsatt allmäntillstånd oavsett orsak.Metformin ska tillfälligt sättas ut i samband med kontraströntgen om eGFR <45 ml/min. Patientinformation finns för utskrift på www.janusinfo.se. Sulfonylurea kan orsaka svåra hypoglykemier och risken ökar vid nedsatt njurfunktion. Det är viktigt med tätare uppföljning av njurfunktionen hos äldre. För SGLT2-hämmare finns bristande erfarenhet av behandling av äldre. Biverkningar som volymförlust, hypotoni och/eller elektrolytbalansrubbning kan bli särskilt allvarliga för äldre multisjuka och/eller sköra äldre. Risk för ketoacidos med normalt blodsocker ska beaktas vid behandling med SGLT2-hämmare. Detta är en allvarlig biverkning. Äldre löper ökad risk liksom individer med låga nivåer av insulin, exempelvis vid LADA, typ-2 diabetes med låg c-peptid eller patienter med tidigare pankreatit. Tillstånd som kan ge förhöjd risk för normoglykem ketoacidos inkluderar minskat mat/vätskeintag, akut sjukdom, kirurgiska ingrepp eller alkoholism. Kan nyinsättas vid eGFR ≥45ml/min. Kan även övervägas vid eGFR <45 ml/min, se Njursjukdomar sid xx.Se ävenDiabetes mellitus sid xxVätskebrist och läkemedel; www.janusinfo.seDiabetes hos vuxna; www.viss.nu Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes; www.lakemedelsverket.se Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1; www.socialstyrelsen.seCOX-hämmare (NSAID)Nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt är vanligt hos äldre och utgör relativa kontraindikationer mot COX-hämmare (inklusive COX-2-hämmare). Risken för renala, kardiovaskulära och gastrointestinala biverkningar är dosberoende. Kort behandlingstid eftersträvas.Smärta hos äldreAll smärta behöver inte behandlas med läkemedel. Icke-farmakologisk behandling som till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet utifrån patientens förmåga och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska prövas och optimeras, inte minst vid långvarig smärta. En smärtanalys är grunden för behandlingen. Smärta hos äldre kan uttrycka sig annorlunda än hos yngre. Använd gärna anpassade smärtskalor vid kognitiv nedsättning. Om läkemedel prövas, ta regelbundet ställning till om nyttan fortfarande överstiger risken för den enskilda individen, eller om behandlingen behöver bytas, justeras eller avslutas.Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.Mötet och samtalet är en viktig grund i all smärtbehandling. I studier med kvalitativ metodik har äldre personer med smärta upplevt att de blir förbisedda i mötet med vården.Smärtskattningsinstrument; www.vardhandboken.se Akut/kortvarig smärta(Vävnadsskadesmärta, nociceptiv smärta)Inled behandlingen med paracetamol och/eller COX-hämmare till de patienter som bedöms tolerera det. Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd. Behandlingstiden bör individualiseras. Efter 2 veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling.ParacetamolparacetamolParacetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, ParacutRekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3. Dosreducera ytterligare vid eGFR <50 ml/min.Individanpassa dosen av paracetamol till äldre; www.janusinfo.se COX-hämmare (NSAID)Särskild uppmärksamhet krävs, se ovan. Behandling ges vid behov med lägsta effektiva dos och under kort tid. Ulkusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning.Ulkusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulkussjukdom; www.janusinfo.senaproxenNaproxen ..., PronaxenLämplig startdos är 250 mg x 1. Kan dosökas till 250 mg x 2.ibuprofenIbuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, IprenLämplig dos är 200 mg x 1–3.Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre. Vid lågdos-ASA-behandling, kombinera med annan COX-hämmare än ibuprofen. Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA); www.janusinfo.se.OpioidanalgetikaOm opioder behövs vid akut smärta ska behandlingen avslutas inom 3–5 dygn.Effektdurationen av framför allt morfin, och i mindre grad även av oxikodon, är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering och minska risken för biverkningar. Förebyggande behandling mot förstoppning ska alltid övervägas vid insättning av opioid. Opioider i behandlingsdos är inte andningsdeprimerande, men kombination med andra läkemedel med påverkan på centrala nervsystemet bör ske med försiktighet. Opioidinducerad förstoppning sid xxmorfinMorfin ... kortverkande, tablett, inj, mixturmorfinDolcontin långverkande, depottablett, depotgranulatoxikodonLindoxa, Oxynorm kortverkande, injoxikodonOxycodone ..., Oxynorm kortverkande, kapsel, tablett, mixturoxikodonOxikodon Depot …, Oxyconta Depot,Oxycontin långverkande, depottablettVid akut smärta inleds behandlingen med kortverkande preparat, t.ex. morfin eller oxikodon 5 mg x 4.Cancerrelaterad smärtaBasbehandling med paracetamol eventuellt i kombination med COX-hämmare bör övervägas.morfinMorfin ... kortverkande, tablett, inj, mixturmorfinDolcontin långverkande, depottablett, depotgranulatoxikodonLindoxa, Oxynorm kortverkande, injoxikodonOxycodone ..., Oxynorm kortverkande, kapsel, tablett, mixturoxikodonOxikodon Depot …, Oxyconta Depot,Oxycontin långverkande, depottablettVid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2 eller långverkande oxikodon 5 mg x 2.Långvarig icke cancerrelaterad smärtaMed långvarig smärta avses smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp. Välgjorda studier som utvärderar läkemedel mot vanliga och långvariga smärttillstånd hos äldre innefattar framför allt artros, och effekterna som påvisas jämfört med placebo är mycket små på gruppnivå. För andra vanliga och kroniska smärttillstånd, exempelvis kotkompressioner, saknas evidens. COX-hämmare och opioider kan orsaka ovanliga men allvarliga biverkningar. Samtidigt finns klinisk erfarenhet att en del individer kan ha nytta av läkemedelsbehandling vid långvarig smärta och det är vanligt att äldre erbjuds sådan behandling. Opioidbehandling ska användas restriktivt vid långvarig smärta och då som en del av ett multimodalt omhändertagande. Smärtanalys ska utföras. Det behövs en noggrann, löpande och individuellt utformad uppföljning när läkemedelsbehandling prövas. Behandlingens nytta och risker för individen behöver omprövas och förnyade ställningstaganden göras till om behandlingen behöver bytas, justeras eller avslutas. Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.Opioidbehandling vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta när annan behandling inte varit tillräcklig.buprenorfinBuprenorphine …, Buprefarm, Norspan plåstermorfinMorfin ... kortverkande, tablett, inj, mixturmorfinDolcontin långverkande, depottablett, depotgranulatoxikodonLindoxa, Oxynorm kortverkande, injoxikodonOxycodone ..., Oxynorm kortverkande, kapsel, tablett, mixturoxikodonOxikodon Depot …, Oxyconta Depot,Oxycontin långverkande, depottablettVid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2, alternativt långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buprenorfin 5 µg/h. För information om ekvieffektiva doser se tabell III i Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se.För att förebygga kotkompressioner och andra frakturer som ger smärta är det viktigt att överväga skelettspecifik behandling vid osteoporos.Opioidinducerad förstoppning sid xxOpioidinducerat illamående sid xxUtsättning av opioider sid xxNociplastisk och generaliserad smärta sid xxLäkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer; www.sbu.se Neuropatisk smärtaTENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta. Läkemedelsrekommendationen avser både perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (t.ex. efter stroke). I första handamitriptylinAmitriptylin …, SarotenBörja med 10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet patienter räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och allvarliga hjärtarytmier. Överväg behandling mot muntorrhet.I andra handduloxetinDuloxetin …, Aritavi, CymbaltaLämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. Försiktighet hos patienter med antikoagulantia och/eller läkemedel som påverkar trombocytfunktionen.gabapentinGabapentin 1A Farma, Gabapentin Medartum, Gabapentin SandozLämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar och yrsel.Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.seÅngestKBT kan ge viss effekt vid ångestsyndrom hos äldre. Ångestsyndrom inkluderar långvarig ångest (generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och social fobi) liksom tillfälliga ångestbesvär (t.ex. krisreaktion). Läkemedelsstudier av äldre med långvarig ångest har nästan uteslutande inkluderat individer med generaliserat ångestsyndrom. Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering och god omvårdnad är viktigt.Långvarig ångestescitalopramEscitalopram …, CipralexsertralinSertralin ..., Oralin, Sertrone, ZoloftStartdos 5 mg av escitalopram. Rekommenderad maxdos är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet.SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.Tillfällig symtomlindring vid ångestbesväroxazepamOxascandBehandling med bensodiazepiner bör ske mycket restriktivt. Rekommenderad behandlingstid är högst 2 veckor.DepressionPsykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering och god omvårdnad är viktigt. KBT, särskilt problemlösningsfokuserad terapi, har god effekt.ECT har effekt vid svår depression hos äldre, med eller utan psykotiska symtom.Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre.I första handescitalopramEscitalopram …, CipralexsertralinSertralin ..., Oralin, Sertrone, ZoloftStartdos 5 mg av escitalopram. Rekommenderad maxdos är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet.SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.I andra handVid samtidiga sömnproblem och/eller ångestsymtom, ensamt eller som tillägg till SSRImirtazapinMirtazapin ..., MirtinPreparatet har även en aptitstimulerande effekt. Startdos 15 mg/dygn. Vid eGFR <30 ml/min, överväg dossänkning.I tredje handVid terapiresistent depression eller icke tolerabla biverkningarduloxetinDuloxetin …, Aritavi, CymbaltaPreparatet har visat god effekt vid recidiverande depression hos äldre. Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. SNRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.Depressionsbehandling hos de mest sjuka äldre; undervisningsfilm på www.janusinfo.se Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se SömnstörningarVid sömnstörningar: Utred bakomliggande orsak. Välj sömnrestriktion, sömnhygieniska insatser och KBT före läkemedel vid primär insomni.Uteslut läkemedelsbiverkningar samt somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas.Behandling med bensodiazepinliknande sömnmedel (zopiklon, zolpidem) hos äldre är förknippat med påtaglig risk för dagtrötthet, balansstörning/yrsel och nedsatt kognition. Dessutom ses rebound-fenomen med sömnstörning vid utsättning, vilket ytterligare försvårar behandlingsavslut.I första handmelatonin Circadin*, Mecastrin* depottablettDepåberedningen är bäst studerad på äldre, men begränsad evidens >65 år. Det är inte visat att melatonin ger beroende, toleransutveckling eller utsättningsbesvär. Risk för fall är ofullständigt utvärderat. Dagtrötthet kan förekomma. Effekten utvärderas inom en månad. Depottabletten intas 1–2 timmar före sänggående och i samband med måltid. *Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.I andra handzopiklonZopiklon …, ImovaneRisk för toleransutveckling för den hypnotiska/sedativa effekten, medan negativa effekter som dagtrötthet, balansstörning/yrsel och nedsatt kognition kvarstår. Inte för långtidsbruk. Intermittent behandling kan minska risken för toleransutveckling.Värt att veta om din sömn och sömnbesvär; patientinformation, www.janusinfo.se Mannen som inte kunde sova; undervisningsfilm, www.janusinfo.se Melatonin ger utökade valmöjligheter för behandling av äldre med sömnstörning; www. janusinfo.se Kan melatonin underlätta vid uttrappning av z-läkemedel? www.janusinfo.se Alzheimers sjukdomHälsosamma levnadsvanor för att förebygga kognitiv svikt och demensPåverkbara riskfaktorer inklusive hög alkoholkonsumtion, fetma, hypertoni, hyperlipidemi och diabetes beräknas kunna orsaka en tredjedel av insjuknanden i Alzheimers sjukdom. Det finns visst stöd för att hälsosam kost (medelhavskost) kan minska risken för kognitiv svikt och demens om dieten startar i en frisk medelålder och om följsamheten är hög.Det finns evidens för att rökning och låg fysisk aktivitet i medelåldern är riskfaktorer för demens och skörhet. Rökning har associerats med en cirka 50–70 % ökad risk för demens, inklusive Alzheimers sjukdom.Hälsosamma levnadsvanor vid manifest kognitiv svikt och demensDet är inte säkerställt att någon kosttyp på ett kliniskt betydelsefullt sätt kan påverka sjukdomsutvecklingen vid manifest kognitiv svikt eller demens hos äldre. Det huvudsakliga problemet vid demenssjukdom är dålig nutritionsstatus och fokus bör ligga på att stimulera till matintag av det slag som föredras av patienten. Kontrollera tandstatus då nedsatt tandstatus vid demens ökar risken för viktnedgång.Personer med demens bör uppmuntras till aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet under överinseende av personal för att förbättra förmågan att utföra vardagsaktiviteter.Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom; www.socialstyrelsen.seSymtomatisk behandling vid mild–måttlig Alzheimers sjukdomSäkerställ diagnos. Planera ett multimodalt omhändertagande där läkemedelsbehandling är en delkomponent. Insättning av demensläkemedel bör initieras av läkare med god kännedom om kognitiva sjukdomar. Övrig läkemedelsbehandling som kan påverka kognitionen negativt bör omprövas. Effekten på kognition och funktion är liten och likvärdig mellan olika kolinesterashämmare, men kliniska skillnader finns i tolerabilitet.Kolinesterashämmare kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen, med risk för kardiella komplikationer hos predisponerade patienter. Förlängd QT-tid kan förekomma.Läkemedel mot demens bör även övervägas vid Alzheimers sjukdom i kombination med cerebrovaskulär skada, så kallad blanddemens. Vid lindrig kognitiv svikt, vaskulär demens eller frontotemporal demens saknas evidens för kolinesterashämmare. Vid vaskulär demens behandlas kända riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom samt sekundärprevention enligt vårdprogram (exempelvis diabetes, stroke).KOLINESTERASHÄMMAREI första handdonepezilDonepezil ..., AriceptI andra hand – när peroral behandling inte är lämpligrivastigminRivastigmin …, Exelon, Orivast, Rigmin, Rivastor plåsterVid intolerans eller kontraindikation mot kolinesterashämmare kan memantin prövas.Symtomatisk behandling vid svår Alzheimers sjukdomDonepezil och memantin har likvärdiga effekter på kognition, ADL och beteende hos patienter med svår Alzheimers sjukdom, men det finns kliniska skillnader i tolerabilitet mellan dem. Donepezil saknar godkänd indikation för svår Alzheimers sjukdom men dokumentation finns från välgjorda studier, vilket gör att patienten kan kvarstå på behandlingen när sjukdomen progredierar.I första hand KOLINESTERASHÄMMAREdonepezilDonepezil ..., AriceptI andra handNMDA-RECEPTORANTAGONISTmemantinMemantin ..., Ebixa, Marbodin, MentixaUtvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dosökning av kolinesterashämmare bör göras efter 3–4 veckor. Behandlingseffekten ska utvärderas efter 3–6 månader för eventuell dosjustering och därefter minst årligen. Nya data visar att utsättning av kolinesterashämmare och/eller memantin kan medföra försämring av kognition, neuropsykiatriska symptom och ADL, både på kort sikt (veckor–månader efter utsättning) och på lång sikt (12 månader efter utsättning). Evidensen är dock begränsad och därför måste individuell bedömning göras av hur länge behandlingen ska fortsätta. Om behandlingen ska avbrytas kan detta ske utan uttrappning. Vid en försämring, som kan komma redan inom några dagar efter utsättning, ska beredskap finnas för återinsättning. Detta ska helst ske omedelbart men senast inom 4 veckor efter utsättning. Utvärdering av behandlingsresultat bör även innefatta information från anhörig och/eller vårdpersonal.Se även utsättning av kolinesterashämmare i Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ); www.janusinfo.se.Vårdförlopp Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom; www.kunskapsstyrningvard.se Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD)Vid BPSD ska eventuella somatiska utlösande faktorer samt läkemedelsbiverkningar hanteras. Icke-farmakologisk behandling i form av omvårdnadsåtgärder och adekvat stimulans ska alltid ges i första hand. Om icke-farmakologisk behandling är otillräcklig kan läkemedel prövas, se nedanstående behandlingsrekommendationer. Generellt bör en kort behandlingstid eftersträvas, med utvärdering av effekten inom 2 veckor och därefter regelbundet ställningstagande till dosjustering. Adekvat basbehandling med kolinesterashämmare bör eftersträvas hos patienter med Alzheimers sjukdom, Lewy-bodydemens (DLB)/Parkinsondemens och blanddemens.Symtombilden vid BPSD och akut konfusion kan vara snarlik. Debut och förlopp skiljer sig dock åt, och vid akut konfusion krävs snabbare handläggning och åtgärd.Vid DLB bör antipsykotiska läkemedel inte användas. Det finns stöd för att donepezil och rivastigmin kan ge en liten men signifikant minskning av BPSD-symtom vid DLB/Parkinsondemens. Risken för extrapyramidala symtom tycks liten jämfört med antipsykotiska läkemedel, men en individuell bedömning måste göras.BPSD – Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens; www.viss.nu Antipsykotiska läkemedel bör undvikas till patienter med demens; www.janusinfo.se Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom; www.socialstyrelsen.se BPSD-registret; www.bpsd.se This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision. KlartMedlemmar på HSF Teams Expertgrupp äldres hälsa76DocumentLibraryFormDocumentLibraryFormDocumentLibraryFormMagnus EdlundSusanne Elfving22022-04-26T09:30:00Z2022-04-26T09:30:00Z010522727705Microsoft Office Word023065falseRubrik1false32867falsefalse16.00000x0101006B9B5D9055B02E4EACC74695CE0EF046dokument