NeurologiStroke och TIAHälsosamma levnadsvanorViktiga livsstilsfaktorer för både primär- och sekundärprevention av stroke och TIA:Vid rökning, rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende sid xx.Vid snusning, rekommendera snusstopp och erbjud stödjande insatser.Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. Även lägre konsumtionsnivåer kan påverka många sjukdomstillstånd hos vissa individer, informera patienten.Vid ohälsosamma matvanor, erbjud kvalificerat rådgivande samtal med individuellt anpassade råd. Råd om hälsosamma matvanor ska följa Nordiska näringsrekommendationer (NNR 2012) och Livsmedelsverkets råd. Vid otillräcklig fysisk aktivitet, rekommendation om regelbunden fysisk aktivitet och begränsning av stillasittande. Rekommendation enligt Fysisk aktivitet vid stroke, Fyss. Överväg FaR.Det är viktigt med välreglerat blodtryck och god metabol kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter.Vid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas. Tromboemboliprofylax vid Förmaksflimmer, förmaksfladder sid xxFarmakologisk behandling av stroke hos vuxna; www.janusinfo.se Vid misstanke om stroke eller TIA ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju tidigare behandling, t.ex. trombolys och/eller trombektomi, desto bättre effekt. Trombolysbehandling kan ges inom 4,5 timmar efter symtomdebut, trombektomi kan vara effektivt även senare. Även om det gått mer än 4,5 timmar, eller om exakt insjuknandetidpunkt är okänd, är det viktigt att patienten kommer till akutsjukvård snarast.Specialiserad vårdTrombolys vid ischemisk strokeBehandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar efter symtomdebut och om villkoren för trombolys är uppfyllda.alteplasActilyseAkut antitrombotisk behandlingacetylsalicylsyraAcetylsalicylsyra …, Trombyl 300–500 mg som laddningsdosOm trombolys/trombektomi inte är aktuellt ska acetylsalicylsyra (ASA) ges snarast efter att intracerebral blödning har uteslutits radiologiskt. Efter trombolys ska ASA ges i laddningsdos först efter att intracerebral blödning uteslutits radiologiskt 24 timmar efter trombolysen. Om administrering per os eller via sond inte är möjligt kan rektal beredning användas (acetylsalicylsyra, extempore). Vid överkänslighet mot ASA är klopidogrel ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg.Akut behandling vid intracerebral blödning och antitrombotisk behandlingEvidensen för nyttan av reversering av antitrombotisk behandling vid intracerebral blödning är begränsad. Samråd med koagulationsexpert rekommenderas. Reversering av antikoagulantia utförs ofta. Warfarin­effekt kan reverseras med protrombinkomplexkoncentrat och K-vitamin, dabigatran med antidot (idarucizumab). Vid blödning under behandling med andra antikoagulantia, se broschyren Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi; www.janusinfo.se .Hemostatiskt verkande läkemedel sid xxSekundärprevention efter ischemisk stroke och TIAVid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter stroke och TIA utom vid hypotoni. Statinbehandling är indicerad efter ischemisk stroke och TIA. Behandling med blodtryckssänkande läkemedel, statiner och trombocythämmare är vanligen livslång eftersom syftet är att minska den kardiovaskulära risken.Återinsätt statin efter behandlingsavbrott. Börja med låg dos och titrera upp. Preparatbyte kan underlätta.Hypertoni sid xxLipidsänkande behandling sid xxTrombocythämning, vid icke-embolisk ischemisk stroke med NIHSS ≤3 och högrisk TIASpecialiserad vårdKombineraacetylsalicylsyraAcetylsalicylsyra …, Trombyl 75 mg x 1+klopidogrelClopidogrel…, Cloriocard, Grepid, Plavix 75 mg x 1Dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra 75 mg och klopidogrel 75 mg under tre veckor rekommenderas.Därefter monoterapiklopidogrelClopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix 75 mg x 1Alternativt kombineraacetylsalicylsyraAcetylsalicylsyra …, Trombyl 75 mg x 1+dipyridamolDipyridamol … 200 mg x 2Klopidogrel i monoterapi har en mer fördelaktig biverkningsprofil än kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol. Om inget av dessa behandlingsalternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi.Trombocythämning, vid icke-embolisk ischemisk stroke med NIHSS >3MonoterapiklopidogrelClopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix 75 mg x 1Alternativt kombineraacetylsalicylsyraAcetylsalicylsyra …, Trombyl 75 mg x 1+dipyridamolDipyridamol …200 mg x 2Antikoagulantia, vid kardioembolisk ischemisk stroke och TIAFör läkemedelsrekommendationer, Tromboemboliprofylax vid Förmaksflimmer, förmaksfladder sid xx.Sena effekter av strokeOmkring 1/4 av strokepatienterna drabbas av depression, sid xx, xx.Cirka 5 procent av strokepatienterna drabbas av epilepsi, sid xx.Migrän hos vuxnaMigrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande preventivmedel, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller triptaner. Regelbunden fysisk aktivitet kan förebygga migrän. En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i ett tyst, svalt och mörkt rum rekommenderas. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.Kvinnor som har migrän med aura bör inte förskrivas östrogeninnehållande preventivmedel eftersom risken för stroke då ökar, i synnerhet för rökare.Använd alltid anfallsförebyggande behandling hos migrän­patienter med tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad.AnfallsbehandlingI första handparacetamolParacetamol …, Alvedon, Oparap, Pamol,Panodil, Paracut, ParapoacetylsalicylsyraBamyl* brustablettibuprofenIbuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren*Ingår inte i läkemedelsförmånenI andra handsumatriptanSumatriptan…Tillägg mot illamåendemetoklopramidMetoclopramide …, PrimperanondansetronOndansetron …, Zofran tablettSpecialiserad vårdAkut behandling av status migränosusAnfall av migrän, med eller utan aura, som varat längre än 72 timmar.I första handVätskesubstitution i dropp, särskilt om patienten har kräkts.Vid mild huvudvärk utan illamående: Om utrymme finns inom max dygnsdos, ge i första hand sumatriptan alternativt ibuprofen per os.I andra handVid svår huvudvärk med illamående, kombinera vätskesubstitution medondansetron injOndansetron Fresenius KabidiazepamStesolid novumsamt COX-hämmare (NSAID) som injektion.Om utrymme finns inom max dygnsdossumatriptanSumatriptan ..., Imigran inj 6 mg (0,5 ml) scObs! Undvik läkemedel som innehåller kodein eller andra opioider.Rådgör med neurologspecialist om vidare handläggning.Anfallsförebyggande behandlingDen anfallsförebyggande effekten för nedanstående alternativ är väsentligen likvärdig men kan variera från individ till individ. Kontraindikationer och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan preparaten och individuella faktorer blir avgörande för vilken ordning den förebyggande behandlingen prövas. Behandlingen bör utvärderas efter 3–6 månader och avslutas om den inte gett en klinisk väsentlig förbättring.I första handmetoprololsuccinat *Metoprolol ..., Bloxazoc, Metomylan, SelokenZOCkandesartan**Candesartan ..., Amias, Candesarstad, Candexetil, Kairasec, Kandrozidamitriptylin***Amitriptylin …, Saroten*Dos bör titreras upp och utvärderas över tid.**Börja med 4–8 mg och titrera upp efter ett par veckor. Rekommenderad dos av kandesartan är 16 mg dagligen.***Börja med 10 mg till natten, öka långsamt. Rekommenderad dos är 25 mg. Specialiserad vårdI andra handtopiramatTopiramat OrionTopiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång.Kronisk migränKronisk migrän definieras som >15 huvudvärksdagar per månad, varav minst 8 med typisk migränhuvudvärk (med eller utan aura), under minst 3 månader. Remiss till neurolog.Migrän; www.viss.nu Migrän hos barn och ungdomarMigrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande preventivmedel, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller triptaner. En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i ett tyst, mörkt och svalt rum kan bryta anfallet. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av migränutlösande faktorer. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.Flickor som har migrän med aura bör inte förskrivas östrogeninnehållande preventivmedel eftersom risken för stroke då ökar.Använd alltid anfallsförebyggande behandling hos migrän­patienter med tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad.AnfallsbehandlingI första handparacetamolParacetamol …, Alvedon, Oparap, Pamol, Panodil, Paracut, ParapoibuprofenIbuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, IprenI andra hand – vid otillräcklig effektzolmitriptanZomig Nasal för barn 12–18 år, rekommenderad dos 5 mgSpecialiserad vårdTillägg mot illamåendeondansetronOndansetron …, Zofran, tablett rekommenderad dos 4 mgAnfallsförebyggande behandlingI första handpropranololPropranolol …, Inderal doseras 2–3 gånger dagligenDosen ska titreras upp och utvärderas över tid. Huvudvärksdagbok bör föras före och efter insatt behandling. Om behandlingen inte har gett en kliniskt väsentlig minskning av huvudvärken efter 6 månader bör den avslutas.Specialiserad vårdI andra hand – främst för tonåringartopiramatTopiramat OrionTopiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång. Huvudvärksdagbok bör föras före och efter insatt behandling. Om behandlingen inte har gett en kliniskt väsentlig minskning av huvudvärken efter 6 månader bör den avslutas.Huvudvärk hos barn och ungdomar; www.viss.nu EpilepsiDiagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Vuxna patienter med god anfallskontroll och välfungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården och återremitteras vid behov, se Epilepsi; www.viss.nu. Behandling av barn och ungdomar är alltid en specialistangelägenhet.Patienter med epilepsi ska informeras om att risken för anfall kan öka vid otillräcklig sömn, intag av alkohol och andra droger samt vid bristande följsamhet till läkemedelsbehandlingen.Valet av läkemedel styrs förutom av anfallstyp av ålder, kön, samsjuklighet och övrig läkemedelsbehandling. Om det först insatta läkemedlet är ineffektivt eller ger oacceptabla biverkningar – pröva något annat av de rekommenderade läkemedlen i monoterapi. Överväg kombinationsbehandling om det andra läkemedlet tolereras väl men har otillräcklig effekt.Specialiserad vårdFokala anfall med eller utan utveckling till bilaterala tonisk-kloniska anfall hos vuxnakarbamazepinTegretal Retard, Tegretol RetardlamotriginLamotrigin 1A FarmalevetiracetamLevetiracetam Actavis tablettlevetiracetamLevetiracetam Accord oral lösningIndivider med hankinesiskt, thailändskt eller annat asiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk immunologi, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.Karbamazepin ökar nedbrytningen av östrogen och progesteron vilket kan ge försämrad effekt av ppiller/stav/plåster. Annan preventivmetod bör därför väljas.Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.Fokala anfall med eller utan utveckling till bilaterala tonisk-kloniska anfall hos barn och ungdomarlamotriginLamotrigin 1A FarmalevetiracetamLevetiracetam Actavis tablettlevetiracetamLevetiracetam Accord oral lösningkarbamazepinTegretal Retard, Tegretol RetardkarbamazepinTegretol oral lösningLamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.Individer med hankinesiskt, thailändskt eller annat asiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk immunologi, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.Karbamazepin ökar nedbrytningen av östrogen och progesteron vilket kan ge försämrad effekt av ppiller/stav/plåster. Annan preventivmetod bör därför väljas.Generaliserade anfall hos vuxnavalproinsyraErgenylvalproinsyraDepakine Retard, Ergenyl RetardlamotriginLamotrigin 1A FarmalevetiracetamLevetiracetam Actavis tablettlevetiracetamLevetiracetam Accord oral lösningValproinsyra är mest effektivt vid generaliserade anfall och därför förstahandsmedel för patienter utan kontraindikation. Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom.Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.Generaliserade anfall hos barn och ungdomarvalproinsyraErgenylvalproinsyraDepakine Retard, Ergenyl Retard för barn över 2 årBarn under 2 år löper en ökad risk för allvarlig levertoxicitet och andra alternativ bör användas. Valproinsyra är kontraindicerat för flickor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom.lamotriginLamotrigin 1A FarmalevetiracetamLevetiracetam Actavis tablettlevetiracetamLevetiracetam Accord oral lösningetosuximid*Ethosuximide Orifarm kapseletosuximid*Suxunutin oral lösningObservera att vid myoklonier eller juvenil myoklon epilepsi kan lamotrigin förvärra myoklonierna. Lamotrigindosen ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.*Rekommenderas som förstahandsval mot absenser men är inte indicerat vid andra anfallstyper. Levetiracetam är inte förstahandsmedel mot absenser.Akutbehandling utanför sjukhus, vuxna och barndiazepamDiazepam Desitin, Stesolid rektallösningmidazolamBuccolam munhålelösningBuckalt midazolam kan även användas för vuxna i dosen 10 mg när rektal administrering är olämpligt.Specialiserad vårdStatus epilepticus, initial behandling vuxnadiazepam injStesolid novumlevetiracetam infLevetiracetam SUNvalproinsyra injErgenylUnder övervakning av respiration och cirkulation ges:Steg 1: Diazepam 10 mg iv, patienter >75 år ges 5 mg iv. Kan upprepas 1 gång vid behov.Steg 2: Valproinsyra 40 mg/kg iv (max 3000 mg), långsam injektion (5 min). 15 mg/kg iv om patienten behandlas med valproinsyra sedan tidigare.Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor och flickor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom. Pågående antikoagulantiabehandling är inte en kontraindikation vid akutbehandling.Ett alternativ till valproinsyra är levetiracetam 2000–4000 mg iv som infusion under 10 min.Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna; www.janusinfo.se Status epilepticus, initial behandling barn och ungdomarmidazolam injMidazolam AccordUnder övervakning av respiration och cirkulation ges:Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg iv under 0,5–2 min (max 7,5 mg). Ge hela dosen även om anfallet upphör. Kan upprepas 1 gång vid behov och kontakta i detta fall också parallellt akutmottagning med pediatrisk kompetens angående fortsatt handläggning. Steg 2: Om anfallet upphör efter att ha pågått >30 min, sätt infusion midazolam 0,2 mg/kg/timme för att förebygga recidiv. Max startdos 10 mg/timme. Övervaka andning och cirkulation! Inläggning på IVA eller lämplig vårdavdelning i dialog med pediatriker och anestesiolog.Steg 3: Om anfallet inte hävs av 2 bolusdoser midazolam skall andra linjens behandling inledas utan dröjsmål, i närvaro av anestesiolog och om möjligt i dialog med pediatriker. För preparatval se Läkemedelsbehandling av epilepsi; www.lakemedelsverket.se .I enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer ska levodopa för pumpbehandling endast sättas in efter behandlingskonferens vid enhet som arbetar med samtliga avancerade parkinsonbehandlingar.Specialiserad vårdParkinsons sjukdomHälsosamma levnadsvanorVid otillräcklig fysisk aktivitet, rekommendation om regelbunden fysisk aktivitet och begränsning av stillasittande. Rekommendation enligt Fyss. Överväg FaRDiagnostisering av Parkinsons sjukdom och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård.levodopa +benserazidLevodopa/Benserazid ..., Madopar, Madoparklevodopa +benserazidMadopar Quick, Madopark Quicklevodopa +benserazidMadopar Depot, Madopark Depotlevodopa +karbidopaSinemetlevodopa +karbidopaLevocarExpertgruppen rekommenderar att ”Får inte bytas ut” anges på alla levodoparecept.B-vitaminstatus (S-MMA, Phomocystein, Skobalamin, Sfolat) och blodstatus bör kontrolleras före insättning av levodopa eftersom levodopabehandling kan leda till ett ökat behov av vitamin B6 och B12, folsyra och förhöjda nivåer av Phomocystein. Phomocystein bör sedan kontrolleras årligen. Vid förhöjt Phomocystein bör detta utredas och vid påvisad B-vitaminbrist bör substitutionsbehandling sättas in.Restless legs (RLS)RLS kan drabba både barn och vuxna. Symtomen kan förvärras av ­koffein och vissa läkemedel t.ex. antidepressiva, neuroleptika, antihistaminer eller av järnbrist.Hälsosamma levnadsvanor som kan lindra symtomenVid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. Även lägre konsumtionsnivåer kan påverka många sjukdomstillstånd hos vissa individer, informera patienten.Vid rökning, rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende sid xx.Vid snusning, rekommendera snusstopp och erbjud stödjande insatser.Behandling av restless legs och Restless legs hos barn; www.janusinfo.seMild–medelsvår RLS hos vuxnaLevodopa rekommenderas endast för intermittent bruk då risk för augmentation (förvärrade symtom orsakade av den dopaminerga behandlingen) föreligger. Rekommenderad dos av levodopa är 50–100 mg till kvällen vid behov.levodopa +benserazidLevodopa/Benserazid ..., Madopar, Madoparklevodopa +benserazidMadopar Quick, Madopark Quicklevodopa +karbidopaSinemetMedelsvår–svår RLS hos vuxnaI första handpramipexolPramipexol …, Derinik, Mirapexin, Oprymea, SifrolRisk för ofrivilliga plötsliga insomnanden, impulskontrollstörningar och augmentation. Det senare bör beaktas om doshöjning övervägs.I andra hand – vid augmentation av dopaminagonistgabapentinGabapentin 1A Farma, Gabapentin SandozSuccessiv upptrappning rekommenderas med högst 300 mg åt gången till slutdos 800–2400 mg. Vid hemodialys ges 200–300 mg efter varje dialys.Specialiserad vårdVid utebliven effekt finns flera andra behandlingsalternativ. Se Behandling av restless legs samt Restless legs hos barn; www.janusinfo.seSpecialiserad vårdGuillain-Barrés syndromAkut inflammatorisk neuropatiimmunglobulin, humant normaltPrivigen, GamunexTotaldosen är 2 g/kg som fördelas under 2–5 dagar. Hos äldre är ofta den längre behandlingstiden att föredra. Dosering av IVIG hos överviktiga patienter bör baseras på idealvikt (”torrvikt”) istället för faktisk vikt.Alternativ till IVIG är plasmaferes. Om förväntad effekt inte uppnås bör kontakt tas med neurolog med vana av inflammatorisk neuromuskulär sjukdom.Behandling av Guillain-Barrés syndrom; www.janusinfo.se Kronisk inflammatorisk neuropatiimmunglobulin, humant normaltPrivigen, GamunexprednisolonPrednisolon …prednisonDeltisonVal av behandling beror på typ av kronisk inflammatorisk neuropati. Nyinsättning och utvärdering bör enbart göras av neurolog med vana av inflammatorisk neuromuskulär sjukdom. Utvärdering bör ske med de validerade skattningsskalorna INCAT och RODS.Vid nyinsättning av immunglobulin är doseringen som vid Guillain-Barrés syndrom. Om effekt uppnås efter 1–2 behandlingsomgångar ska en lägre underhållsdos eftersträvas.Vid nyinsättning av metylprednisolon är dosen 3–5 g som fördelas över 2–5 dagar. Därefter nedtrappning till en underhållsdos på 1–2 g (engångsdos) var fjärde till var åttonde vecka.Vid nyinsättning av prednisolon är dosen 60 mg dagligen tills klinisk effekt uppnåtts. Därefter långsam nedtrappning till 5–10 mg dagligen.Vid nyinsättning av prednison är dosen 1000 mg (20 tabletter à 50 mg) tagen som en engångsdos. Om effekt uppnås efter 1–2 behandlingsomgångar med fyra veckors intervall, ska en underhållsdos på 20 tabl x 1 var fjärde vecka eftersträvas.Multipel Skleros (MS)Akut behandling av skovmetylprednisolonSolu-MedrolprednisonDeltisonVid svåra skov som inte svarar på steroidbehandling kan plasmaferes övervägas.Skovförebyggande behandling av patienter med MS ska skötas av MS-team och registreras i det nationella kvalitetsregistret.iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAABIAAAAfCAQAAABAWVUCAAAAAmJLR0QA/4ePzL8AAAH4SURBVBgZ fcFNSJMBAMfhf1tm1iSmhUaf4MGMwGMJJYYkJKKRZUpEDhvlHJMipUOQFn1AWsEiiEkKlZEWlR6k wMKRQh8EXupgCa1oRFMpksrUX9PN8UbtfR6FJWiX5qRovTKUpAiLihTTpyfaoROZw7s5jIfiyZUD cqhKgzqtmJIk8nHShYdCtlPNLUopJOWdlipmXyqXqKSFs9Tg5gK3cdHI8n5ZFbXKMn6dLfTSwDkm mMKLkztso5tFxxXlc+DkGvXU0sRdurhCHYdoYi/1k1qrsCUaf80a+nlGLUdpoY3zHOM+vSQSIPmM wkqzgNU0MyOEk5N8ZUYrYpTyoMKaqwAPCzmIm2XYyGAFbqqxsRHwIrt0zwf8pBYbQgghhJUSPgF+ tFUafEjEb57TiY82OuhjjIj3qEwaeYqZIDoghV5h5jNySR8HMPMFlUtvH2BmCBVIL3yY8aMNUnsj ZjqnlSg1lGHm4ojCdq7DjKtfYWlWxokv95RmDfUQTwDlaJb3CPH4filBswqygG6mMJpmEHD6FbVA oy8ppwOjRzgYI3W/Yq7WsOnbHoxcP+yTlye0WDGbbcxvyseo9IN67DdlME83lJeLUdEbVShHf7Eq MxujvMey6h+WpNAoc76TXqf/qiyeDjBjmIqg7IojW41p7emtqlGyDP4AZJ294C1ZDwoAAAAASUVO RK5CYII=DocumentLibraryFormDocumentLibraryFormDocumentLibraryForm This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision. Magnus EdlundHenrik Hjalmarsson22021-06-07T19:19:00Z2021-06-07T19:19:00Z011386020458Microsoft Office Word017048falseRubrik1false24270falsefalse16.00000x010100C6DAA2D81C0F124A8BA1A5071C5729FD