Smärta hos äldre

Paracetamol är förstahandsval vid lindrig nociceptiv smärta hos äldre baserat på lång klinisk erfarenhet. Vid rekommenderade doser har paracetamol få biverkningar. NNT (number needed to treat) för att uppnå minst 50% smärtlindring under 4–6 timmar vid postoperativ smärta med 1000 mg paracetamol är 3,6 (3,2–4,1). Vid behandling av artossmärta minskar paracetamol smärtintensiteten med 4 av 100, placebokorrigerat. Trots den blygsamma effekten på gruppnivå kan vissa patienter med muskuloskeletal smärta få god lindring. Kombination med till exempel ibuprofen resulterar i en bättre effekt vid akut smärta än preparaten var för sig. Effekten är likvärdig med kombinationen paracetamol och opioder.

Rekommenderad maxdos till äldre är 1 gram 3 gånger dagligen vilket främst är baserat på klinisk erfarenhet och enstaka studier som visat att äldre kan exponeras för högre plasmanivåer än yngre vid samma dos. Lägre dos än 3 gram dagligen är ofta tillräckligt. Vid nedsatt njurfunktion, eGFR <50 ml/min, är rekommenderad maxdos 500mg x 4.

Paracetamol Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Naproxen har en bred dokumentation av såväl effekt som biverkningar eftersom det har agerat som jämförelsepreparat i ett flertal stora studier av COX-2 hämmare. Av oselektiva COX-hämmare (NSAID) verkar naproxen ha den bästa kardiovaskulära riskprofilen. Alla NSAID ska användas med stor försiktighet hos äldre och långtidsbehandling bör undvikas. Lämplig startdos till äldre är 250 mg x 1. Kan dosökas till 250 mg x 2.

Enligt en metaanalys är NNT (number needed to treat) för minst 50 procent smärtlindring postoperativt 2,7 (2,3–3,3) för 500 mg naproxen.

Naproxen Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Ibuprofen har en väldokumenterad effekt vid flertal nociceptiva smärttillstånd. Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen vilket kan vara en fördel för äldre. Risken för kardiovaskulära biverkningar förefaller vara lägre än för diklofenak. Alla NSAID ska användas med stor försiktighet hos äldre och långtidsbehandling bör undvikas. Rekommenderad dos av ibuprofen till äldre är 200 mg 1–3 gånger dagligen.

Enligt en metaanalys är NNT (number needed to treat) för minst 50 procent smärtlindring postoperativt 2,9 (2,7–3,2) för 200 mg ibuprofen och 2,5 (2,4–2,6) för 400 mg. Vid akut smärta är effekten av 400 mg ibuprofen bättre än paracetamol 1 000 mg. Vid kombination med paracetamol ökar effekten. NNT är då 1,6 (1,5–1,8) för kombinationen ibuprofen 200 mg + paracetamol 500 mg. Dosökning till 400mg/1000 mg ökade inte effekten nämnvärt.

Ibuprofen motverkar den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra, ASA i till exempel Trombyl. Se Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA) Länk till annan webbplats., Janusinfo.

Ibuprofen Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Syftet är att minska smärta och öka funktionsförmåga hos äldre patienter med akut smärta i rörelseorganen, framför allt knäledsartros, där peroral behandling med COX-hämmare är olämpligt.

I 6–12 veckor långa studier vid knäledsartros var NNT 6,9 (5,4-9,3) för minst 50% smärtreduktion jämfört med placebo. Effekten är jämförbar med oralt paracetamol och flera orala opioider samt likvärdig eller något sämre än orala COX-hämmare. Placeboeffekten vid topikal administrering är dock hög, ca 50%.

Inga head-to head jämförelser finns mellan olika topikala COX-hämmare. Diklofenak är bäst men är inte ett alternativ på grund av miljöpåverkan. Topikalt ibuprofen har betydligt sämre dokumentation än ketoprofen.

Lokala biverkningar och fotosensibilisering förekommer men är sällsynt. Påverkan vid hjärt- och njursvikt samt vid samtidig antikoagulantiabehandling är betydligt lägre än vid behandling med orala COX-hämmare.

Ketoprofen gel är receptbelagd till skillnad från ibuprofen och diklofenak gel. Kort behandlingsperiod kan därmed säkerställas och risken för att diklofenak gel väljs vid egenvård minskar.

Ketoprofen Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Syftet med opioidbehandling är att uppnå en minskad smärtintensitet och förbättra funktionsförmågan. Gynnsam effekt av opioidbehandling har främst dokumenterats vid cancerrelaterad smärta och postoperativ smärta.

NNT för att uppnå en minst 50 procentig smärtlindring med 10 mg morfin beräknas till 2,9 (95% KI: 2,6–3,6).

Vid behandling av akut smärta är kortverkande opioid att föredra. Effekten kommer snabbt, dosen kan titreras enklare och dosreduktion kan göras snabbare. Långverkande opioider har högre risk för beroende och oavsiktlig överdosering. När det är möjligt rekommenderas per oral administrering. Behandlingen bör i normalfallet avslutas efter 3–5 dygn.

Lämplig startdos till äldre är tablett morfin 5 mg. Maximal rekommenderad dygnsdos vid akut smärta till äldre är 20 mg. Lägre dos vid parenteral administrering. Individanpassad dosering ökar förutsättningarna för god effekt och minskar risken för biverkningar, bland annat sedering, kognitiva störningar och urinretention. Kombination med paracetamol kan minska opioidbehovet.

Effekten av olika opioidanalgetika är jämförbar, men på individnivå kan det finnas skillnader i effekt och biverkningar mellan morfin och oxikodon. Oralt oxikodon och oralt morfin är inte helt ekvipotenta. Profylax mot illamående kan övervägas under några dagar. Profylax mot förstoppning ges under hela behandlingsperioden.

Miljörisk vid användning av morfin Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data

Syftet med opioidbehandling är att uppnå en minskad smärtintensitet och förbättra funktionsförmågan. Gynnsam effekt av opoidbehandling har främst dokumenterats vid cancerrelaterad smärta och postoperativ smärta. Effekten av en engångsdos oxikodon 10 mg plus paracetamol 650 mg, uttryckt som NNT för minst 50% smärtlindring är 2,7 (2,4 till 3,2), vilket är jämförbart med 400 mg ibuprofen.

Olika opioidanalgetika är jämförbara, men på individnivå kan det finnas skillnader i effekt och biverkningar mellan morfin och oxikodon.

Vid behandling av akut smärta är kortverkande opioid att föredra. Effekten kommer snabbt, dosen kan titreras enklare och dosreduktion kan göras snabbare. Långverkande opioider har högre risk för beroende och oavsiktlig överdosering. När det är möjligt rekommenderas per oral administrering. Behandlingen bör i normalfallet avslutas efter 3–5 dygn.

Lämplig startdos till äldre är 5 mg subcutant med försiktig titrering tills smärtkontroll uppnås. Dosreduktion vid byte från peroral till parenteral behandling.

Profylax mot illamående kan övervägas under några dagar. Profylax mot förstoppning ges under hela behandlingsperioden.

Kombination med paracetamol kan minska opioidbehovet.

Miljörisk vid användning av oxikodon Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data.

Syftet med opioidbehandling är att uppnå en minskad smärtintensitet och förbättra funktionsförmågan. Gynnsam effekt av opoidbehandling har främst dokumenterats vid cancerrelaterad smärta och postoperativ smärta.

Effekten av en engångsdos oxikodon 10 mg plus paracetamol 650 mg, uttryckt som NNT för minst 50% smärtlindring är 2,7 (2,4 till 3,2), vilket är jämförbart med 400 mg ibuprofen. Olika opioidanalgetika är jämförbara, men på individnivå kan det finnas skillnader i effekt och biverkningar mellan morfin och oxikodon. Oralt oxikodon och oralt morfin är inte helt ekvipotenta.

Vid behandling av akut smärta är kortverkande opioid att föredra. Effekten kommer snabbt, dosen kan titreras enklare och dosreduktion kan göras snabbare. Långverkande opioider har högre risk för beroende och oavsiktlig överdosering. När det är möjligt rekommenderas per oral administrering. Behandlingen bör i normalfallet avslutas efter 3–5 dygn.

Lämplig startdos till äldre är tablett oxikodon 5 mg. Individanpassa doseringen. Maximal rekommenderad dygnsdos vid akut smärta till äldre är 20 mg. Profylax mot förstoppning ges under hela behandlingsperioden.

Miljörisk vid användning av oxikodon Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data

Buprenorfin är en partiell opioidagonist, med en gynnsam säkerhetsprofil, när det finns behov av långverkande opioidanalgetikum i låg dos. Generellt är den smärtlindrande effekten av opioidbehandling främst dokumenterats vid cancerrelaterad smärta och postoperativ smärta.

Tillstånd som artros, reumatiska sjukdomar, omfattande degenerativa förändringar samt tillstånd efter trauma och operationer är emellertid mycket vanligt hos äldre. Här kan opioider t.ex. buprenorfin i undantagsfall vara indicerat.

Rekommenderad startdos till äldre är 5 mikrog/tim. Full effekt uppnås efter 3 dagar. Profylax mot illamående kan övervägas under några dagar. Profylax mot förstoppning ges under hela behandlingsperioden.

Kombination med paracetamol kan minska opioidbehovet.

Förbrukat plåster innehåller verksamt ämne och lämnas in till apoteket för kassation.

Buprenorfin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Syftet med opioidbehandling är att uppnå en minskad smärtintensitet och förbättra funktionsförmågan. Gynnsam effekt av opoidbehandling har främst dokumenterats vid cancerrelaterad smärta och postoperativ smärta. Icke cancerrelaterad långvarig smärta är ofta inte opioidkänslig.

Tillstånd som artros, reumatiska sjukdomar, omfattande degenerativa förändringar samt tillstånd efter trauma och operationer är emellertid mycket vanligt hos äldre. Här kan opioider i undantagsfall vara indicerat. Effekten av olika opioidanalgetika jämförbar, men på individnivå kan det finnas skillnader i effekt och biverkningar mellan morfin och oxikodon. Oralt oxikodon och oralt morfin är inte helt ekvipotenta.

Lämplig startdos till äldre är tablett morfin 5 mg med försiktig titrering till smärtkontroll uppnås. Lägre dos vid parenteral administrering.

Vid icke akut smärta kan behandling inledas med långverkande morfinpreparat. Profylax mot illamående kan övervägas under några dagar. Profylax mot förstoppning ges under hela behandlingsperioden.

Kombination med paracetamol kan minska opioidbehovet.

Miljörisk vid användning av morfin Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data

Syftet med opioidbehandling är att uppnå en minskad smärtintensitet och förbättra funktionsförmågan. Gynnsam effekt av opioidbehandling har främst dokumenterats vid cancerrelaterad smärta och postoperativ smärta. Icke cancerrelaterad långvarig smärta är ofta inte opioidkänslig.

Tillstånd som artros, reumatiska sjukdomar, omfattande degenerativa förändringar samt tillstånd efter trauma och operationer är emellertid mycket vanligt hos äldre. Här kan opioider i undantagsfall vara indicerat. Olika opioidanalgetika är jämförbara, men på individnivå kan det finnas skillnader i effekt och biverkningar mellan morfin och oxikodon. Oralt oxikodon och oralt morfin är inte helt ekvipotenta.

Rekommenderad startdos av långverkande morfin till äldre är 5–10 mg x 2 gånger dagligen.

Profylax mot illamående kan övervägas under några dagar. Profylax mot förstoppning ges under hela behandlingsperioden.

Kombination med paracetamol kan minska opioidbehovet.

Miljörisk vid användning av morfin Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data.

Syftet med opioidbehandling är att uppnå en minskad smärtintensitet och förbättra funktionsförmågan. Gynnsam effekt av opoidbehandling har främst dokumenterats vid cancerrelaterad smärta och postoperativ smärta. Icke cancerrelaterad långvarig smärta är ofta inte opioidkänslig.

Tillstånd som artros, reumatiska sjukdomar, omfattande degenerativa förändringar samt tillstånd efter trauma och operationer är emellertid mycket vanligt hos äldre. Här kan opioider i undantagsfall vara indicerat.

Effekten av en engångsdos oxikodon 10 mg plus paracetamol 650 mg, uttryckt som NNT för minst 50% smärtlindring är 2,7 (2,4 till 3,2), vilket är jämförbart med 400 mg ibuprofen. Olika opioidanalgetika är jämförbara, men på individnivå kan det finnas skillnader i effekt och biverkningar mellan morfin och oxikodon. Oxikodon och morfin är inte helt ekvipotenta.

Lämplig startdos till äldre är oxikodon 5 mg sc med försiktig titrering till smärtkontroll uppnås. Dosreduktion vid byte från peroral till parentaral behandling. Vid icke akut smärta kan behandling inledas med långverkande beredning. Profylax mot illamående kan övervägas under några dagar. Profylax mot förstoppning ges under hela behandlingsperioden.

Kombination med paracetamol kan minska opioidbehovet.

Miljörisk vid användning av oxikodon Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data.

Syftet med opioidbehandling är att uppnå en minskad smärtintensitet och förbättra funktionsförmågan. Gynnsam effekt av opoidbehandling har främst dokumenterats vid cancerrelaterad smärta och postoperativ smärta. Icke cancerrelaterad långvarig smärta är ofta inte opioidkänslig.

Tillstånd som artros, reumatiska sjukdomar, omfattande degenerativa förändringar samt tillstånd efter trauma och operationer är emellertid mycket vanligt hos äldre. Här kan opioider i undantagsfall vara indicerat.

Effekten av en engångsdos oxikodon 10 mg plus paracetamol 650 mg, uttryckt som NNT för minst 50% smärtlindring är 2,7 (2,4 till 3,2), vilket är jämförbart med 400 mg ibuprofen. Olika opioidanalgetika är jämförbara, men på individnivå kan det finnas skillnader i effekt och biverkningar mellan morfin och oxikodon. Oralt oxikodon och oralt morfin är inte helt ekvipotenta.

Lämplig startdos till äldre är tablett oxikodon 5 mg med försiktig titrering till smärtkontroll uppnås. Vid icke akut smärta kan behandling inledas med långverkande beredning. Profylax mot illamående kan övervägas under några dagar. Profylax mot förstoppning ges under hela behandlingsperioden.

Kombination med paracetamol kan minska opioidbehovet.

Miljörisk vid användning av oxikodon Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data

Syftet med opioidbehandling är att uppnå en minskad smärtintensitet och förbättra funktionsförmågan. Gynnsam effekt av opioidbehandling har främst dokumenterats vid cancerrelaterad smärta och postoperativ smärta. Icke cancerrelaterad långvarig smärta är ofta inte opioidkänslig.

Tillstånd som artros, reumatiska sjukdomar, omfattande degenerativa förändringar samt tillstånd efter trauma och operationer är emellertid mycket vanligt hos äldre. Här kan opioider i undantagsfall vara indicerat. Effekten av en engångsdos oxikodon 10 mg plus paracetamol 650 mg, uttryckt som NNT för minst 50 % smärtlindring är 2,7 (2,4 till 3,2), vilket är jämförbart med 400 mg ibuprofen. Olika opioidanalgetika är jämförbara, men på individnivå kan det finnas skillnader i effekt och biverkningar mellan morfin och oxikodon. Oralt oxikodon och oralt morfin är inte helt ekvipotenta.

Rekommenderad startdos av långverkande oxikodon till äldre är 5 mg 2 gånger dagligen. Profylax mot illamående kan övervägas under några dagar. Profylax mot förstoppning ges under hela behandlingsperioden.

Kombination med paracetamol kan minska opioidbehovet.

Förpackningar med långverkande oxykodon är märkt med "depottablett" för att undvika förväxling med kortverkande oxykodon.

Miljörisk vid användning av oxikodon Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data.

Behandling av neuropatisk smärta bör påbörjas med amitriptylin i första hand. Effekten av amitriptylin är väldokumenterad vid olika typer av neuropatisk smärta, inklusive central smärta efter stroke och smärta efter nervskada och är ett naturligt förstahandsval. Ett antal läkemedel har studerats vid neuropatisk smärta, däribland amitriptylin, gabapentin och duloxetin. NNT för smärtlindring, ofta mätt som 50 % smärtreduktion i studier 4–12 veckor, är relativt likvärdiga mellan substanserna, cirka 3–6 vid indikationen smärtsam diabetesneuropati. NNT för avbrytande av studien på grund av biverkningar (=NNH) för duloxetin, amitriptylin och gabapentin har i metaanalyser rapporterats vara 18(2), 28(2), respektive 30(4,5).

För att minska biverkningarna rekommenderas långsam upptrappning med en startdos på 10 mg administrerat på kvällen. Dosen kan ökas veckovis med 10 mg. Individuell dostitrering utifrån effekt och biverkning. För flertalet av patienterna räcker 10–30 mg. Risk för kognitiva biverkningar och hjärtbiverkningar. Överväg behandling mot muntorrhet.

Amitriptylin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Duloxetin har dokumenterad effekt vid smärtsam diabetesneuropati, samt vid postherpetisk neuralgi. Behandling bör påbörjas med amitriptylin i första hand. Duloxetin kan väljas vid biverkningar eller kontraindikationer för amitriptylin eller gabapentin.

Ett antal läkemedel har studerats vid neuropatisk smärta, däribland amitriptylin, gabapentin och duloxetin (1). NNT för smärtlindring, ofta mätt som 50% smärtreduktion i studier 4–12 veckor, är relativt likvärdiga mellan substanserna, ca 3–6 i studier av smärtsam diabetesneuropati (1-4). En öppen randomiserad studie (medelålder 60 år) sponsrad av läkemedelsföretag, jämförde duloxetin och gabapentin vid smärtsam diabetsneuropati. Duloxetin hade högre förekomst av biverkningar såsom illamående, insomnia och minskad aptit, medan gabapentin hade högre förekomst av perifera ödem (6). NNT för avbrytande av studien på grund av biverkningar (=NNH) för duloxetin, amitriptylin och gabapentin har i metaanalyser rapporterats vara 18 (1,), 28 (1), respektive 30 (4,5).

Lämplig startdos av duloxetin är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre.

Duloxetin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Gabapentin har en dokumenterad effekt vid smärtsam diabetesneuropati, samt vid postherpetisk neuralgi. Vid övriga neuropatiska smärttillstånd saknas dokumentation. Behandling bör påbörjas med amitriptylin i första hand. Gabapentin kan väljas vid biverkningar eller kontraindikationer för amitriptylin eller duloxetin.

Ett antal läkemedel har studerats vid neuropatisk smärta, däribland amitriptylin, gabapentin och duloxetin (1). NNT för smärtlindring, ofta mätt som 50 % smärtreduktion i studier 4–12 veckor, är relativt likvärdiga mellan substanserna, ca 3–6 i studier av smärtsam diabetesneuropati (1-4). En öppen randomiserad studie (medelålder 60 år) sponsrad av läkemedelsföretag, jämförde duloxetin och gabapentin vid smärtsam diabetsneuropati. Duloxetin hade högre förekomst av biverkningar såsom illamående, insomnia och minskad aptit, medan gabapentin hade högre förekomst av perifera ödem (6). NNT för avbrytande av studien på grund av biverkningar (=NNH) för duloxetin, amitriptylin och gabapentin har i metaanalyser rapporterats vara 18 (1,), 28 (1), respektive 30 (4,5).

Lämplig startdos av gabapentin till äldre är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion

Samtliga gabapentinpreparat bedöms vara likvärdiga vid behandling av neuropatisk smärta. Gabapentinpreparat är generellt inte utbytbara på grund av epilepsiindikationen men generisk substitution tillämpas vid expedition på recept mellan Gabapentin 1A Farma och Gabapentin Medartum. Gabapentin 1A Farma är kostnadseffektivt och har ett brett sortiment.

Miljörisk vid användning av gabapentin Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data.