Endokrinologi

Dapagliflozin kan användas som tidigt tillägg till metformin för att minska risken för hjärt-kärl morbiditet och mortalitet hos patienter med diabetes mellitus typ 2 med aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom, hjärtsvikt, njursvikt eller fetma och otillfredsställande metabol kontroll. I studien Dapa HF (Mc Murray et al, 2019) minskade risken för förvärrad hjärtsvikt, kardiovaskulär död och försämring i njursvikt med cirka 25 %. Genom den sockerutsöndrande effekten kan dapagliflozin ge viss viktnedgång, cirka 2–3 kg. Förväntad effekt på HbA1c är cirka 7–10 mmol/mol, men är beroende av sockerläge innan behandlingsstart.

SGLT2-hämmare har associerats med en ökad risk för ketoacidos som ofta är normoglykem. Användare bör således informeras om att undvika kolhydratfattig kost samt om den risk dehydrering medför och vikten av att sätta ut medicinen om så sker. Vid uppkomst av symtom på ketoacidos bör patienten söka akutsjukvård.

Dapagliflozin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Empagliflozin kan användas som tidigt tillägg till metformin för att minska risken för hjärt-kärl morbiditet och mortalitet hos patienter med diabetes mellitus typ 2 med manifest aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom och otillfredsställande metabol kontroll.

I Empa-reg-studien (Zinman, 2015) minskade risken för hjärt-kärldöd med 38 %, från 5,9 % till 3,7 % och för död oavsett orsak med 32%, från 8,3 % till 5,7 %.

SGLT2-hämmare har associerats med en ökad risk för ketoacidos som ofta är normoglykem. Användare bör således informeras om att undvika kolhydratfattig kost samt om den risk dehydrering medför och vikten av att sätta ut medicinen om så sker. Vid uppkomst av symtom på ketoacidos bör patienten söka akutsjukvård.

Empagliflozin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Liraglutid är en GLP-1-agonist som injiceras 1 gång dagligen. Det är en lämplig behandling av personer med typ 2 diabetes och hjärt-kärlsjuklighet, särskilt i kombination med övervikt, för att förbättra den metabola kontrollen, minska risken för hjärt-kärlsjukdom och har även en viktreducerande effekt.

LEADER-studien visar att liraglutid inte ökar risken för hjärtinfarkt, stroke eller kardiovaskulär död, utan tvärtom har en gynnsam effekt. Förekomst av de primära kombinerade händelserna (hjärt-kärldöd, icke-fatal hjärtinfarkt och icke-fatal stroke) minskade.

Liraglutid sänker HbA1c ca 10 mmol/mol med liten risk för hypoglykemi. Förväntad viktnedgång är cirka 3 kg, men individuellt varierande.

Vanligaste biverkningarna är GI-biverkningar, framför allt illamående. Ingen dosjustering krävs vid behandling av patienter med lätt, måttlig eller svår nedsättning av njurfunktionen (eGFR ≥15 ml/min).

Liraglutid Länk till annan webbplats. bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Semaglutid är en veckoberedning av GLP-1-agonist. Det är en lämplig behandling av personer med typ 2 diabetes och etablerad hjärt-kärlsjukdom, särskilt i kombination med övervikt, för att förbättra den metabola kontrollen, minska risken för hjärt-kärlsjukdom, och har även en viktreducerande effekt. Kan även användas vid nedsatt njurfunktion ned till ≥ eGFR 15 ml/ml.

Dokumenterad kardiovaskulär skyddseffekt finns i studier, bland annat SUSTAIN-6. De primära kombinerade händelserna (hjärtkärldöd, icke-fatal hjärtinfarkt och icke-fatal stroke) inträffade hos 6,6 % av patienterna i semaglutidgruppen jämfört med 8,9 % i placebogruppen.

Förväntad HbA1c sänkning är ca 15 mmol/mol. Förväntad viktnedgång är cirka 5 kg, men individuellt varierande. Vanligaste biverkningarna är GI-biverkningar, framför allt illamående. Börja därför alltid med lägsta styrkan 0,25 mg per vecka, även vid övergång från kortverkande GLP-1-agonist.

Semaglutid Länk till annan webbplats.bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Dapagliflozin kan övervägas för att minska symtom och förbättra överlevnaden hos patienter med diabetes typ 2 och hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion.

I DAPA-HF minskade risken för förvärring av hjärtsvikt eller hjärt-kärldöd med ett hazard ratio (konfidensintervall) på 0,72 (0,65–0,85). Subanalys m.a.p. förvärring av hjärtsvikt visade en hazard ratio på 0,70 (0,59–0,83). Hazard ratio m.a.p. kardiovaskulär död var 0,82 (0,69–0,98). Effekten var oberoende av förekomst av diabetes.

SGLT2- hämmare har associerats med en ökad risk för ketoacidos som ofta är normoglykem. Användare bör således informeras om att undvika kolhydratfattig kost samt om den risk dehydrering medför och vikten av att sätta ut medicinen om så sker. Vid uppkomst av symtom på ketoacidos bör patienten söka akutsjukvård.

Dapagliflozin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Empagliflozin kan övervägas för att minska symtom och förbättra överlevnaden hos patienter med diabetes typ 2 och hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion.

I EMPEROR-REDUCED-studien var primärt utfall kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning pga förvärrad hjärtsvikt. Efter 16 månaders uppföljning var hazard ratio för kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning för hjärtsvikt 0,75. Effekten av empagliflozin på primärt utfallsmått var konsekvent oavsett förekomst av diabetes eller ej.

SGLT2-hämmare har associerats med en ökad risk för ketoacidos som ofta är normoglykem. Användare bör således informeras om att undvika kolhydratfattig kost samt om den risk dehydrering medför och vikten av att sätta ut medicinen om så sker. Vid uppkomst av symtom på ketoacidos bör patienten söka akutsjukvård.

Empagliflozin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

För metabol kontroll vid behandling av sköra, äldre patienter med diabetes mellitus typ 2.

Linagliptin är en DPP4-hämmare som sänker HbA1c 6–7 mmol/mol. Linagliptin kan vara lämpligt till äldre, sköra patienter exempelvis när hypoglykemier bedöms särskilt riskabla, när peroral behandling är lämpligast och/eller vid nedsatt njurfunktion. Kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion, dvs även vid terminal njursvikt, i motsats till övriga DPP4-hämmare. DPP4-hämmare ger ingen hypoglykemirisk, är viktneutrala och har få biverkningar. Linagliptin kan användas i kombination med metformin eller som monoterapi om metformin är kontraindicerat eller inte tolereras.

Linagliptin har inga kardiovaskulära fördelar men är kardiovaskulärt säkert. I jämförelse med SU och GLP-1-agonister har DPP4-hämmare något sämre HbA1c-sänkande effekt. DPP4-hämmare rekommenderas inte vid tidigare genomgången pankreatit, men det finns inga belägg för ökad risk för pankreascancer. Subventioneras vid intolerans eller kontraindikation för metformin, sulfonureider eller insulin.

Linagliptin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

För god metabol kontroll vid insulinkrävande diabetes mellitus.

Förstahandsval vid insulinbehandling vid typ 2-diabetes. Humant basinsulin (NPH-insulin), med medellångverkande effekt. Kan ges till vuxna och barn i alla åldrar. Medellångverkande humaninsulin och långverkande insulinanaloger ger likvärdig sänkning av HbA1c.

Vid insättning, starta med låg dos (0,10–0,15 E per kg). Dosöka varannan till var tredje dag och titrera mot individuellt målvärde för blodsockerbehandlingen. Värdefullt med tillgång till flera olika injektionshjälpmedel/pen-alternativ.

Insulin bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

För god metabol kontroll vid insulinkrävande diabetes mellitus.

Förstahandsval vid insulinbehandling vid typ 2-diabetes. Humant basinsulin (NPH-insulin), med medellångverkande effekt. Kan ges till vuxna och barn i alla åldrar. Medellångverkande humaninsulin och långverkande insulinanaloger ger likvärdig sänkning av HbA1c.

Vid insättning, starta med låg dos (0,10–0,15 E per kg). Dosöka varannan till var tredje dag och titrera mot individuellt målvärde för blodsockerbehandlingen. Värdefullt med tillgång till flera olika injektionshjälpmedel/pen-alternativ.

Insulin bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

För god metabol kontroll vid insulinkrävande diabetes mellitus.

Förstahandsval vid insulinbehandling vid typ 2-diabetes. Humant basinsulin (NPH-insulin), med medellångverkande effekt. Kan ges till vuxna och barn i alla åldrar. Medellångverkande humaninsulin och långverkande insulinanaloger ger likvärdig sänkning av HbA1c.

Vid insättning, starta med låg dos (0,10–0,15 E per kg). Dosöka varannan till var tredje dag och titrera mot individuellt målvärde för blodsockerbehandlingen. Värdefullt med tillgång till flera olika injektionshjälpmedel/pen-alternativ.

Insulin bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

För god metabol kontroll vid behandling av diabetes mellitus typ 2 utan samsjuklighet (se indikation).

Glimepirid är en insulinfrisättare som tillhör gruppen sulfonureider (SU) och sänker HbA1c ca 10 mmol/mol som tillägg till metformin. Glimepirid bör väljas före andra SU-preparat på grund av lägre förekomst av hypoglykemi.

Effekten är beroende av kvarvarande betacellsfunktion. Behandling med glimepirid kan ge viktuppgång (cirka 2 kg), och ökad hypoglykemirisk. Kontraindikationer ska beaktas och försiktighet rekommenderas vid behandling av äldre och vid annan samsjuklighet. Översikter och metaanalyser har givit skiftande resultat avseende sulfonureiders risk för kardiovaskulära händelser och mortalitet. Äldre SU-preparat har större risk jämfört med glimepirid. Jämfört med metformin har alla SU-preparat en förhöjd risk. Önskas mer kortvarig effekt rekommenderas repaglinid.

Glimepirid Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

För god metabol kontroll vid behandling av diabetes mellitus typ 2 utan samsjuklighet (se indikation).

Repaglinid är ett välbeprövat läkemedel med god HbA1c-sänkande effekt (cirka 11 mmol/mol). Kan ges som monoterapi eller tillägg till metformin vid behandling av diabetes mellitus typ 2 utan samsjuklighet. Repaglinids korta halveringstid är en fördel ur hypoglykemisynpunkt jämfört med SU-preparat. Repaglinid utsöndras primärt via gallan och eliminationen påverkas inte av njursjukdom varför repaglinid kan användas vid terminal njursvikt.

Repaglinid intas före huvudmåltider. Vid missad måltid (eller extra måltid) skall dosen hoppas över (eller läggas till). Repaglinid har inga påvisade kardiovaskulära fördelar och kardiovaskulära säkerhetsstudier saknas. Det finns viss hypoglykemirisk och risk för viktuppgång (cirka 2 kg). Ska ges med försiktighet till sköra, äldre patienter. Kontraindicerat vid grav leverpåverkan.

Repaglinid Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

För god metabol kontroll vid insulinkrävande diabetes mellitus

Förstahandsval till patienter med typ 2 diabetes. Insulin aspart Sanofi är en biosimilar till Novorapid och är en direktverkande insulinanalog som ges strax före måltid.

Då priset är drygt 30 procent högre för Novorapid än för Insulin aspart Sanofi (dec 2022) bör nyinsättning av Novorapid undvikas. För patienter som har Novorapid ska byte till Insulin aspart Sanofi eftersträvas, att fortsätta med Novorapid är indicerat enbart när byte inte bedöms genomförbart.

Finns som cylinderampull,förfylld injektionspenna (Solostar) och injektionsflaska. Vid val av preparat är pris och hanterbarhet av injektionshjälpmedel avgörande. Kan ges till vuxna och barn. Dokumentation finns från 1 års ålder.

Insulin bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

För god metabol kontroll vid insulinkrävande diabetes mellitus.

Förstahandsval till patienter med typ 2 diabetes. Insulin lispro Sanofi bedöms som likvärdigt med referensprodukten Humalog och är en direktverkande insulinanalog som ges strax före måltid.

Insulin lispro och insulin aspart bedöms likvärdiga. Priset för Insulin lispro Sanofi är 15–20 procent lägre än för Humalog och 20–30 procent lägre än för Novorapid (beroende på förpackning). Prisuppgifter dec 2022. Bra sortimentsbredd, finns i injektionsflaska, cylinderampull och förfylld injektionspenna (Solostar). Vid val av preparat är pris och hanterbarhet av injektionshjälpmedel avgörande. Kan ges till vuxna och barn. Dokumentation finns från 1 års ålder.

Insulin bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

För god metabol kontroll vid insulinkrävande diabetes mellitus.

Direktverkande insulinanalog som ges strax före måltid. Brett sortiment, finns som cylinderampull Penfill, förfylld injektionspenna FlexPen och injektionsflaska. Finns även som injektionspenna med minnesfunktion för flergångsbruk. Bra alternativ till patienter med behov av injektionshjälpmedel med minnesfunktion. Vid val av preparat är hanterbarhet av injektionshjälpmedel och pris avgörande.

Insulin lispro och insulin aspart bedöms likvärdiga. Andrahandsval då priset är 33 procent dyrare för Novorapid än för Insulin aspart Sanofi och 30–40 procent dyrare än Insulin lispro Sanofi (dec 2022). Nyinsättning av Novorapid bör undvikas och för patienter som har Novorapid ska byte till Insulin aspart Sanofi eller Insulin lispro Sanofi eftersträvas. Novorapid är indicerat enbart när byte inte bedöms genomförbart exempelvis vid behov av minnesfunktion. Då används cylinderampuller i injektionspenna för flergångsbruk.

Kan ges till vuxna och barn. Dokumentation finns från 1 års ålder.

Insulin bedöms inte ha någon miljöpåverkan.