.svg){kind=logo}
Hjärta och kärl
Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor och oberoende av kronologisk ålder. För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention.
Prevention av hjärt-kärlsjukdom
Hälsosamma levnadsvanor är basen för kardiovaskulär prevention.
Kardiovaskulär riskskattning
Kardiovaskulär riskskattning syftar till att uppskatta individens risk för allvarliga hjärt-kärlhändelser och ligger till grund för preventiv behandling.
Riskskattning vid etablerad aterosklerotisk sjukdom, diabetes mellitus (DM) och andra specificerade tillstånd
målvärde LDL <1,4 mmol/l
- Dokumenterad aterosklerotisk sjukdom, t.ex. ischemisk hjärtsjukdom, TIA/ischemisk stroke, aortasjukdom, perifer artärsjukdom.
- Diabetes typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med dokumenterad ateroskleros, mikrovaskulära komplikationer från minst 3 lokaler (t.ex.retinopati, mikroalbuminuri, neuropati).
-
Diabetes typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med följande tecken på njurskada:
- eGFR <45 ml/min
- eGFR 45–59 ml/min och U-alb/krea 3–30 mg/mmol
- U-alb/krea >30 mg/mmol.
- Familjär hyperkolesterolemi (FH) med aterosklerossjukdom eller annan riskfaktor (t.ex.rökning, kronisk njursjukdom, diabetes, hypertoni).
-
Uttalad njurfunktionsnedsättning:
- eGFR <30 ml/min
- eGFR 30–44 ml/min och U-alb/krea >3 mg/mmol.
målvärde LDL <1,8 mmol/l
- Totalkolesterol >8 mmol/l, LDL >4,9 mmol/l.
- Hypertoni grad 3 (≥180/110 mm Hg) eller tecken på hypertensiv hjärtsjukdom (t.ex. vänsterkammarhypertrofi).
- Patienter med diabetes som inte har mycket hög risk (se ovan) eller måttlig risk (se nedan).
-
Måttlig njurfunktionsnedsättning:
- eGFR 30–44 ml/min och U-alb/krea <3 mg/mmol
- eGFR 45–59 ml/min och U-alb/krea 3–30 mg/mmol
- eGFR ≥60 ml/min och U-alb/krea >30 mg/mmol.
- Familjär hyperkolesterolemi (FH) utan riskfaktorer.
målvärde LDL <2,6 mmol/l
- Välkontrollerad diabetes typ 1 (ålder <35 år) eller typ 2 (ålder <50 år) med <10 års diabetesduration utan organskada eller aterosklerotiska riskfaktorer.
- Flertalet med hypertoni grad 2 (160–179/100–109 mm Hg).
Riskskattning av personer utan känd aterosklerotisk sjukdom
SCORE2 (ålder 40–69) eller SCORE2-OP (ålder 70–89) rekommenderas för att skatta den kardiovaskulära 10-årsrisken hos personer utan känd aterosklerossjukdom eller diabetes mellitus. Njurfunktionen (eGFR) beaktas ej i SCORE2 eller SCORE2-OP.
SCORE2-Diabetes (riskskattning med enbart app) rekommenderas för att skatta den kardiovaskulära 10-årsrisken hos personer med diabetes mellitus typ 2 (ålder 40–69) utan aterosklerossjukdom. eGFR ingår i riskskattningen, dock ej proteinuri.
Vid skattning i SCORE2 tillhör Sverige länder med måttligt ökad risk.
Om riskskattning och riskvärdering av kardiovaskulära sjukdomar i primärvården ;
Kardiovaskulär prevention ;
Kardiovaskulär riskvärdering med SCORE2/SCORE2-OP/SCORE2-DIABETES ; janusinfo.se.
Riskskattning och lipidsänkande behandling vid kronisk njursjukdom ;
Lipidsänkande behandling
Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för minskad morbiditet och mortalitet med statinbehandling. Kardiovaskulär risk och LDL-kolesterolnivå styr behandlingen. Det föreligger en underanvändning av statiner bland patienter med etablerad aterosklerossjukdom, diabetes mellitus, familjär hyperkolesterolemi och kronisk njursjukdom.
Det är viktigt att understödja följsamhet till statinbehandling. Om behandlingen avbryts kan återinsättning bli framgångsrik genom att börja med låg dos och titrera upp. Byte av statin kan övervägas vid biverkningar. Statinbiverkningar är dosberoende. Vid uttalat nedsatt njurfunktion beakta ökad risk för statinbiverkningar, dossänkning kan vara aktuellt. Muskelsymtom kan ha andra orsaker än statinbiverkan.
Misstänk familjär hyperkolesterolemi (FH) vid totalkolesterol ≥8 mmol/l eller LDL ≥5 mmol/l hos vuxen tillsammans med tidig (man <55 år, kvinna <60 år) aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom eller förstagradssläkting med tidig aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom.
Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation ;
Hyperlipidemi ;
STATINER
I första hand
I andra hand – vid biverkningar eller interaktioner
I andra hand
Inte för nyinsättning
En välfungerande simvastatinbehandling behöver inte bytas ut.
KOLESTEROLABSORPTIONSHÄMMARE
Tilläggsbehandling till statin för patienter som inte når önskvärda LDL-nivåer.
Ezetimib kan även ges som monoterapi vid statinintolerans.
PCSK9-HÄMMARE
PCSK9-hämmare kan övervägas som tillägg till maximal tolererad behandling med statin och ezetimib till patienter med aterosklerossjukdom, familjär hyperkolesterolemi (FH) eller patienter med diabetes mellitus typ 2 med mycket hög risk.
Vid aterosklerossjukdom stärks indikation för PCSK9-hämmare vid kardiovaskulär händelse i närtid (senaste 2 åren), ateroskleros i flera organ, flera hjärtinfarkter eller LDL-kolesterol ≥2,6 mmol/l.
Behandlingen ska inledas på specialistmottagningar inom kardiologi, endokrinologi, neurologi eller internmedicin. Det finns ingen ökad förekomst av allvarliga biverkningar eller andra komplicerande faktorer varför fortsatt förskrivning kan ske i primärvården hos stabila patienter.
*Begränsad subvention;
PCSK9-hämmare – ett behandlingsalternativ för vissa patienter med högt kolesterolvärde ;
Statiner och tilläggsbehandlingar för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter ... ;
Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation ;
Hyperlipidemi ;
Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom och samtidig diabetes mellitus typ 2 och/eller kronisk njursjukdom
SGLT2-hämmare och GLP-1-analoger har visats förebygga hjärt-kärlhändelser och mortalitet hos patienter med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, ischemisk stroke/TIA, perifer artärsjukdom) och samtidig diabetes mellitus typ 2.
SGLT2-hämmare som tillägg till RAAS-blockad har njurskyddande effekt vid diabetes mellitus typ 2 och vid kronisk njursjukdom med albuminuri.
Valet av behandling med SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-analoger avgörs av samsjuklighet, se
och .SGLT2-HÄMMARE
*Begränsad subvention;
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Sätt ut vid vätskebrist och överväg behandlingsuppehåll vid akut sjukdom och fasta. Patientinformation finns för utskrift på
.Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare avtar med minskande njurfunktion och är låg vid eGFR <45 ml/min. Kardiovaskulär- och njurskyddande effekt finns även vid lägre eGFR. Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min. Se under
.SGLT2-hämmare ska inte användas hos patienter med diabetes mellitus typ 1.
SGLT2-hämmare vid diabetes mellitus typ 2, hjärt- kärl- eller njursjukdom ;
.
GLP-1-ANALOGER
*Begränsad subvention;
Se även
Arteriell trombosprofylax
Trombosprofylax
ASA eller annan trombocythämmande behandling rekommenderas inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest aterosklerotisk sjukdom.
Hypertoni
Definitionen av hypertoni är ≥140/90 mm Hg på mottagning, ≥135/85 mm Hg vid hemblodtryck eller 24-timmars blodtrycksmätning (dygnsmedelvärde ≥130/80 mm Hg, dagmedelvärde ≥135/85 mm Hg eller nattmedelvärde ≥120/70 mm Hg).
Hälften av individer över 65 år har hypertoni. Hypertoni är den enskilt största behandlingsbara riskfaktorn för sjuklighet och förtida död. Diagnostik och behandling är enkel och kostnadseffektiv. Trots övertygande evidens för nyttan med farmakologisk behandling når för få patienter målblodtryck.
Mät blodtryck frikostigt, hemblodtryck och/eller 24-timmars blodtrycksmätning rekommenderas och kan användas för att ställa diagnos. Hemblodtrycksmätning ökar patientens delaktighet och är värdefullt för att följa upp behandlingen. Det är viktigt att patienten mäter blodtrycket på ett korrekt sätt. För praktiskt tillvägagångssätt, se Hypertoni ;
24-timmars blodtrycksmätning ger bättre information om diagnos och prognos än blodtrycksmätning på mottagningen.Hypertoni motiverar behandling med blodtryckssänkande läkemedel. Inled behandling av hypertoni med två läkemedel direkt. Detta för att uppnå målblodtryck inom tre månader vilket räddar liv.
Behandlingsmål för de allra flesta är <130/80 mm Hg (hemblodtryck, mottagningsblodtryck eller dagmedelvärde på 24-timmarsmätning). Anpassa blodtrycksmål vid ålder ≥85 år, skörhet, ortostatiska besvär och/eller intolerans. För aktuella regionala behandlingsmål, se Hypertoni ;
Inled behandling tidigt, utvärdera efter 4 veckor och sträva efter att uppnå blodtrycksmål inom 3 månader. Detta är särskilt viktigt för
.
Hypertoni
;
ACE-HÄMMARE
ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB)
Hypertoni vid diabetes mellitus bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB.
KALCIUMANTAGONIST
DIURETIKA
Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi. Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min) rekommenderas furosemid istället för tiaziddiuretika.
KOMBINATIONER
ACE-hämmare eller ARB i kombination med amlodipin och/eller diuretikum rekommenderas.
MINERALKORTIKOIDRECEPTORANTAGONIST (MRA)
Spironolakton är mer effektivt än övriga tilläggsmedel vid behandling av terapiresistent hypertoni.
ALFABLOCKERARE
BETABLOCKERARE
Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän.
ALFA- OCH BETABLOCKERARE
*Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera på olika apotek.
Ischemisk hjärtsjukdom
TROMBOCYTHÄMMARE
Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom ges en laddningsdos om 500 mg helst buffrad acetylsalicylsyra, t.ex. Bamyl brustablett. Alternativt tuggas 4 tabletter Trombyl (totaldos 300 mg) för snabb effekt.
Klopidogrel är alternativ vid ASA-överkänslighet.
Vid tidigare ulkussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel.
TROMBOCYTHÄMMARE
Prasugrel eller tikagrelor ges som tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA efter akut koronart syndrom. Klopidogrel är ett alternativ till prasugrel eller tikagrelor som tidsbegränsat tillägg till ASA för vissa patientgrupper efter hjärtinfarkt eller PCI.
ÖVRIGA ANTITROMBOTISKA LÄKEMEDEL
BETABLOCKERARE
ACE-HÄMMARE
Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni
Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna.
MINERALKORTIKOIDRECEPTORANTAGONIST (MRA)
Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg
Beakta risk för hyperkalemi (lätt förhöjt och stabilt P-Kalium upp till 5,5 mmol/l kan ofta tolereras).
*Risk för gynekomasti som är reversibel vid kortare tids användning.
Vid diabetes mellitus typ 2
SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-analoger rekommenderas, se
Se även
Angina pectoris – symtomatisk behandling
NITROGLYCERIN
BETABLOCKERARE
KALCIUMANTAGONISTER
Försiktighet med verapamil i kombination med betablockad på grund av risk för bradyarytmier
LÅNGVERKANDE NITRAT
Hjärtsvikt
Diagnosen hjärtsvikt ställs utifrån symtom, statusfynd, EKG, natriuretiska peptider och ekokardiografiska fynd. Behandlingsrekommendationen delas in i tre avsnitt beroende på vänsterkammarens ejektionsfraktion (EF). I regel bör insatt hjärtsviktsbehandling vid nedsatt vänsterkammarfunktion fortsätta även om EF har normaliserats.
Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (EF ≥50%)
Heart Failure with preserved ejection fraction, HFpEF
SGLT2-hämmare har visat minskad risk för sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt. Diuretika ges vid symtom eller tecken på övervätskning. Behandling av underliggande hjärt-kärlsjukdom (t.ex. hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, förmaksflimmer) och komorbiditet (t.ex. diabetes, njursvikt, lungsjukdom, övervikt, anemi) kan påverka förloppet positivt.
Hjärtsvikt med lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (EF 41–49%)
Heart Failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF
HFmrEF betraktas som en form av nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion varför samtliga basläkemedel som rekommenderas vid HFrEF ska övervägas.
Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (EF ≤40%)
Heart Failure with reduced ejection fraction, HFrEF
Patienter med HFrEF ska erbjudas behandling med samtliga fyra basläkemedel. SGLT2-hämmare rekommenderas oavsett förekomst av diabetes mellitus typ 2 och kan oftast sättas in utan att justera övriga läkemedel.
Vid nyupptäckt hjärtsvikt (HFrEF) påbörjas behandling med basläkemedel och remiss skickas till hjärtsviktsmottagning. En snar insättning av samtliga fyra basläkemedel rekommenderas. Ordningsföljden vid insättning kan väljas utifrån patientens sjukdomsprofil, se Läkemedelsbehandling vid kronisk hjärtsvikt nedan. Titrera därefter om möjligt till måldoser.
Utöver detta ges diuretika vid behov och dosen bör justeras utifrån symtom och ”torrvikt”. Uppmuntra patientens delaktighet i diuretikadoseringen. Se Diuretikabehandling vid hjärtsvikt ;
.Remiss till hjärtsviktsmottagning på sjukhus bör utnyttjas för hjälp med diagnostik, dostitrering och information. Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering av hjärtfunktionen. Vid fortsatt symtomatisk hjärtsvikt med EF ≤40% bör remiss skickas för ställningstagande till specialiserad tilläggsbehandling, t.ex. sviktpacemaker (så kallad CRT som övervägs vid QRS-bredd ≥130 ms) och/eller defibrillator (ICD).
Hjärtsvikt ;
Läkemedel vid hjärtsvikt
ACE-HÄMMARE
Måldosen bör eftersträvas om patienten tolererar denna.
ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB)
Måldosen bör eftersträvas om patienten tolererar denna. Vid nyinsättning av ARB vid hjärtsvikt rekommenderas kandesartan.
BETABLOCKERARE
Måldosen bör eftersträvas om patienten tolererar denna.
MINERALKORTIKOIDRECEPTORANTAGONIST (MRA)
Beakta risk för hyperkalemi (lätt förhöjt och stabilt P-Kalium upp till 5,5 mmol/l kan ofta tolereras).
*Risk för gynekomasti som är reversibel vid kortare tids användning.
SGLT2-HÄMMARE
*Begränsad subvention;
Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Sätt ut vid vätskebrist och överväg behandlingsuppehåll vid akut sjukdom och fasta. Patientinformation finns för utskrift på
.Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare avtar med minskande njurfunktion, och är låg vid eGFR <45 ml/min. Kardiovaskulär- och njurskyddande effekt finns även vid lägre eGFR. Kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min. Se
SGLT2-hämmare ska inte användas hos patienter med diabetes mellitus typ 1.
Se även SGLT2-hämmare vid diabetes mellitus typ 2, hjärt- kärl- eller njursjukdom ;
För patienter med symtomatisk hjärtsvikt och nedsatt EF (<50%) trots optimal behandling enligt ovan
ANGIOTENSINRECEPTOR-NEPRILYSINHÄMMARE (ARNI)
Remiss till hjärtsviktsmottagning för handläggning.
Sakubitril + valsartan ska följas upp på samma sätt som annan behandling med RAAS-blockerare.
Observera att läkemedlet inte ska kombineras med ACE-hämmare.
*Begränsad subvention;
Symtomatisk hjärtsviktsbehandling
DIURETIKA
Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte användas vid eGFR <30 ml/min.
Observera att furosemid ofta behöver dosökas vid försämrad njurfunktion. Monitorera effekten.
Vid hypokalemi
I första hand
*Risk för gynekomasti som är reversibel vid kortare tids användning.
I andra hand
Vid järnbrist med eller utan anemi
Järnbehandling ska övervägas vid S-ferritin <100 mikrog/l eller vid S-ferritin 100–299 mikrog/l och P‑transferrinmättnad <0,2 (20%). Gäller för patienter med symtomatisk hjärtsvikt och nedsatt EF (<50%).
*Begränsad subvention;
Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt
Överväg
Ska användas i låg dos. Kontrollera plasmakoncentrationen vid behov.
Förmaksflimmer, förmaksfladder
Ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia, se nedan. Valet mellan frekvensreglerande och rytmreglerande strategi styrs huvudsakligen av patientens symtom. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni, hjärtsvikt, övervikt, hög alkoholkonsumtion och obstruktiv sömnapné.
Frekvensreglering
God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder.
I första hand
I andra hand
Till exempel vid intolerans mot betablockerare. Kontraindicerat vid hjärtsvikt med EF ≤40%.
Kontrollera plasmakoncentration av digoxin vid behov, speciellt vid nedsatt njurfunktion.
Det kan finnas skäl att kombinera betablockerare med digoxin eller verapamil för att åstadkomma en bättre frekvensreglering. Vid kombinationsbehandling bör risk för bradykardi beaktas. Rådgör med kardiologi/internmedicin vid osäkerhet.
Rytmreglering
Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmika och ablation övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården och ska helst initieras tidigt i sjukdomsförloppet. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Sätt ut antiarytmika vid permanent/kroniskt flimmer/fladder.
Ablation rekommenderas vid symtomatiskt förmaksflimmer som inte svarar på antiarytmika men kan även övervägas som förstahandsbehandling. Ablation är förstahandsval vid recidiv av symtomatiskt förmaksfladder.
ANTIARYTMIKA
I första hand
Dronedaron interagerar bland annat med orala antikoagulantia.
Flekainid bör vanligen kombineras med betablockerare.
*Begränsad subvention;
I andra hand – vid strukturell hjärtsjukdom
Amiodaron interagerar bland annat med orala antikoagulantia.
Tromboemboliprofylax
Använd riskskattning med CHA2DS2-VA för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VA ersätter CHA2DS2-VASc. Numera ges ingen poäng för kvinnligt kön. CHA2DS2-VA ≥2 innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2-VA =1 överväg antikoagulantiabehandling, framför allt vid ålder över 65 år. Risken för tromboembolism ökar kontinuerligt med stigande ålder.
Åtgärda påverkbara riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COX-hämmare, SSRI och omega-3-fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen.
Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, Hb, eventuella interaktioner med andra läkemedel samt blödningsrisken.
Direktverkande orala antikoagulantia (DOAK eller NOAK) är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos.
Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läkemedel och varning ska noteras i den elektroniska journalen.
Beprövade reverseringsrutiner finns för warfarin och för dabigatran finns en specifik
. Den antikoagulativa effekten av warfarin eller faktor Xa-hämmare kan motverkas med .För samtliga DOAK finns möjlighet att mäta plasmakoncentrationer.
För mer detaljerad information, se Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia ;
.Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi hos vuxna ;
I första hand
DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE (DOAK)
Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella DOAK. Vid eGFR <15 ml/min, diskutera med njurspecialist.
I andra hand
DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE (DOAK)
Dabigatran är ett alternativ till apixaban till exempel vid risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Kan ej dosdispenseras. Undvik dabigatran vid BMI över 40 eller vikt över 120 kg.
ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL
Observera att warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff eller signifikant mitralisstenos.
En välfungerande warfarinbehandling hos sköra äldre behöver ej bytas till DOAK.
Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarintabletter.
PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan självtestning och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt.
Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid behandling med warfarin ;
Lathund 2017: Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer ;
Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi hos vuxna ;
Klaffsjukdom och medfödda vitier
Antikoagulantiabehandling med AVK och LMH ;
Warfarin är det antikoagulantium som ska användas av patienter med mekanisk klaff.
Perifer artärsjukdom
Perifer artärsjukdom innebär kraftigt ökad risk för kardiovaskulära händelser. Med perifer artärsjukdom avses bland annat aterosklerotisk benartärsjukdom (symtomgivande claudicatio och/eller ankel/brakialindex <0,9) och karotissjukdom.
Identifiera perifer artärsjukdom genom att fråga efter symtom och mäta ankel/brakialindex ; instruktionsfilm på
Uppmärksamma kritisk ischemi med vilovärk/sår/gangrän och handlägg skyndsamt, se Vårdförlopp Kritisk benischemi ;
Benartärsjukdom – kritisk ischemi och claudicatio ;
- Gångträning vid benartärsjukdom, helst ledarledd. Rekommendation enligt . Överväg FaR.
- Tobaksstopp är särskilt viktigt., erbjud stödjande insatser. Läs om .
Dessa patienter har mycket hög kardiovaskulär risk och ska erbjudas lipidsänkande behandling.
Vid perifer artärsjukdom gäller
Vid perifer artärsjukdom ska ACE-hämmare eller ARB övervägas som förstahandsmedel.SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-analoger rekommenderas, se
Till samtliga patienter med symtomatisk perifer artärsjukdom
TROMBOCYTHÄMMARE
eller
Kombinationsbehandling (dubbel trombocythämning eller acetylsalicylsyra i lågdos i kombination med rivaroxaban i lågdos), kan sättas in av kärlkirurg eller kardiolog/internmedicinare efter särskild bedömning eller intervention. Instruktion om behandlingslängd (ofta tidsbegränsad) och lämplig uppföljning ska finnas.
DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE
Lågdos rivaroxaban 2,5 mg x 2 i kombination med acetylsalicylsyra 75 mg x 1 ska övervägas efter endovaskulär eller kirurgisk intervention av benartärsjukdom hos patienter utan förhöjd blödningsrisk. Sådan behandling ska också övervägas till patienter utan förhöjd blödningsrisk vid perifer artärsjukdom med viss samsjuklighet (t.ex. hjärtsvikt, diabetes, polyvaskulär sjukdom).
Venös tromboembolisk sjukdom (VTE)
- Övervikt är en riskfaktor både för insjuknande i och recidiv av VTE.
Trombosprofylax vid kirurgi och tillfällig immobilisering på grund av sjukdom eller trauma
LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER
Vid elektiv höft- och knäplastik
DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE
Bör användas med försiktighet vid eGFR 15–29 ml/min.
Behandling av venös tromboembolisk sjukdom
- Inled alltid behandling med antikoagulantia vid stark misstanke om akut trombos.
- Vid val av antikoagulantia rekommenderas aktuell blödningsanamnes och genomgång av eventuella läkemedelsinteraktioner.
- Vid kroppsvikt under 50 kg, över 120 kg eller BMI ≥40, se
- Uppföljande läkarbesök inom 3 månader rekommenderas för utvärdering av antikoagulantiabehandling, ställningstagande till kompletterande utredning, beslut om behandlingstidens längd och eventuell dosreduktion.
- Patienter med antikoagulantiabehandling som sekundärprofylax rekommenderas årlig omprövning med kontroll av blödningskomplikationer, blodtryck, blodstatus och njurfunktion.
- Fysisk aktivitet underlättar återhämtning och tillfrisknande.
I första hand
DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE
Bör undvikas vid eGFR <15 ml/min och användas med försiktighet vid eGFR 15–29 ml/min. Gravida/ammande samt patienter med antifosfolipidsyndrom ska inte behandlas med apixaban.
I andra hand
DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE
Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner.
Innan dabigatran sätts in ska lågmolekylärt heparin ges i behandlingsdos i 5 dagar. Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Ska inte användas hos gravida/ammande samt vid antifosfolipidsyndrom.
Behandling vid VTE när DOAK inte rekommenderas
LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER
ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL
Warfarin ska ej användas under graviditet.
Vid insättning av warfarin vid VTE krävs parallell behandling med lågmolekylärt heparin i behandlingsdos i minst 5 dagar och tills terapeutiskt PK(INR) 2,0–3,0. Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter.
Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid behandling med warfarin ;
Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi hos vuxna ;
Djup ventrombos ;
Lungemboli ;
Cancerassocierad trombos
Cancerassocierad venös tromboembolism;
Venös trombos/lungemboli ;
I första hand
DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE
*Innan edoxaban sätts in ska lågmolekylärt heparin ges i behandlingsdos i 5 dagar.
Interaktionsrisk kan föreligga med antitumorala läkemedel som påverkar CYP3A4- och P-gp-aktivitet. Edoxaban har lägst interaktionsrisk.
I andra hand
LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER
Övriga antitrombotiska medel
OFRAKTIONERAT HEPARIN
PENTASACKARID
TROMBOLYTISKT/FIBRINOLYTISKT VERKANDE LÄKEMEDEL
Tromboflebit
Utredning och behandling av tromboflebit;
Lokalbehandling
Ges som monoterapi eller tillsammans med systemisk behandling. God smärtstillande och antiinflammatorisk effekt.
ORGANISK HEPARINOID
*Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.
Systemisk behandling
I första hand
PENTASACKARID
I andra hand
LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER
Hemostatiskt verkande läkemedel
K-VITAMIN
För användning av Konakion Novum, se Antikoagulantiabehandling med AVK och LMH ;
.FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL
LÄKEMEDEL SOM FRISÄTTER KOAGULATIONSFAKTOR VIII OCH VON WILLEBRAND-FAKTOR
FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL
PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT
Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning under warfarinbehandling och ges tillsammans med Konakion Novum. Protrombinkomplexkoncentrat används också i vissa fall med allvarlig blödning hos patienter som behandlas med faktor Xa-hämmare.
Vid blödning under behandling med andra antikoagulantia, se broschyren Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi hos vuxna ;
ANTIDOT TILL DABIGATRAN
Upprepad dos kan behövas.
Hemofili A
*från 12 år
**kan användas till barn under 12 år