Janusinfo Region Stockholm logga
Specialiserad vård

Hjärta och kärl

Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor och oberoende av kronologisk ålder. För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention.

Prevention av hjärt-kärlsjukdom

Hälsosamma levnadsvanor

Hälsosamma levnadsvanor är basen för kardiovaskulär prevention.

  • Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende .
  • Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss . Överväg FaR.
  • Korta pauser vid långvarigt sittande har positiva hälsoeffekter.
  • Uppmärksamma och behandla obstruktiv sömnapné.
  • Råd om hälsosamma matvanor, Nordiska näringsrekommendationer (NNR 2012) . Överväg hänvisning till distriktssköterska eller dietist för individanpassning.
  • Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.

Blodtryckssänkande läkemedel

Hypertoni

Lipidsänkande behandling

Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för reduktion av morbiditet och mortalitet med statinbehandling. Den skattade kardiovaskulära risken och LDL-nivån bör styra behandlingen.

Nedanstående målvärden för LDL kommer från europeiska riktlinjer 2019, de nationella riktlinjerna från 2014 är ännu inte uppdaterade (december 2021).

Mycket hög risk (målvärde LDL <1,4 mmol/l)
  • Sekundärprevention vid aterosklerotisk sjukdom, t.ex. ischemisk hjärtsjukdom, TIA/ischemisk stroke, aortasjukdom, perifer artärsjukdom.
  • Diabetes typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med manifest ateroskleros, mikrovaskulära komplikationer från minst 3 lokaler (t.ex.retinopati, mikroalbuminuri, neuropati) eller tecken på organskada (eGFR <45 ml/min eller eGFR 45–59 ml/min plus mikroalbuminuri eller proteinuri (albumin-/kreatininkvot >300 mg/g)).
  • Uttalad njurfunktionsnedsättning (eGFR <30 ml/min).
  • Familjär hyperkolesterolemi (FH) med aterosklerossjukdom eller annan riskfaktor.
  • Skattad 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse (hjärtinfarkt eller stroke) ≥7,5% (<50 år), ≥10% (50–69 år), ≥15% (≥70 år). Se SCORE2/SCORE-OP i dokumenten nedan.

Kardiovaskulär prevention i praktiken; www.janusinfo.se

Om riskskattning och riskvärdering av kardiovaskulär sjukdom i primärvården; www.janusinfo.se

samt på www.heartscore.org

Hög risk (målvärde LDL <1,8 mmol/l)
  • Uttalad stegring av enskild riskfaktor, t.ex. totalkolesterol >8 mmol/l, LDL >4,9 mmol/l, grad 3 hypertoni, tobaksrökare med >20 paketår (paket à 20 cigaretter per dag x år).
  • Patienter med diabetes som inte har mycket hög risk (se ovan) eller måttlig risk (se nedan).
  • Vänsterkammarhypertrofi eller andra tecken på hypertensiv hjärtsjukdom.
  • Måttlig njurfunktionsnedsättning (eGFR 30–59 ml/min).
  • Familjär hyperkolesterolemi (FH) utan riskfaktorer.
  • Skattad 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse (hjärtinfarkt eller stroke) 2,5% upp till 7,5% (<50 år), 5% upp till 10% (50–69 år), 7,5% upp till 15% (≥70 år). Se SCORE2/SCORE-OP i dokumenten nedan.

Kardiovaskulär prevention i praktiken; www.janusinfo.se

Om riskskattning och riskvärdering av kardiovaskulär sjukdom i primärvården; www.janusinfo.se

samt på www.heartscore.org

Måttlig risk (målvärde LDL <2,6 mmol/l)
  • Välkontrollerad diabetes typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med <10 års diabetesduration och utan organskador eller aterosklerotiska riskfaktorer.
  • Många med grad 2 hypertoni.
  • Skattad låg–måttlig 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse (hjärtinfarkt eller stroke) <2,5% (<50 år), <5% (50–69 år), <7,5% (≥70 år). Se SCORE2/SCORE-OP i dokumenten nedan.

Kardiovaskulär prevention i praktiken; www.janusinfo.se

Om riskskattning och riskvärdering av kardiovaskulär sjukdom i primärvården; www.janusinfo.se

samt på www.heartscore.org

Klokt råd

Återinsätt statin efter behandlingsavbrott. Börja med låg dos och titrera upp. Preparatbyte kan underlätta .

Det föreligger en underanvändning av statiner bland patienter med etablerad aterosklerossjukdom, diabetes mellitus och/eller familjär hyperkolesterolemi.

Många patienter avbryter behandlingen. Återinsättning kan bli framgångsrik genom att börja med låg dos och titrera upp. Byte av statin kan övervägas vid biverkningar. Statinbiverkningar är dosberoende. Muskelsymtom kan ha andra orsaker än statinbiverkan.

Misstänk familjär hyperkolesterolemi (FH) vid totalkolesterol ≥8 mmol/l eller LDL ≥5 mmol/l hos vuxen.

Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation; www.janusinfo.se

STATINER

I första hand
I andra hand – vid biverkningar eller interaktioner
I andra hand
En välfungerande simvastatinbehandling behöver inte bytas ut.

Statiner – bland de bästa läkemedlen vi har för mindre än en krona per dag; www.janusinfo.se

KOLESTEROLABSORPTIONSHÄMMARE

Tilläggsbehandling till statin för patienter som inte når önskvärda LDL-nivåer.

Ezetimib kan ges som monoterapi vid statinintolerans men är inte lika väldokumenterat avseende kardiovaskulär riskreduktion som statiner.

Utöver ovanstående kan PCSK9-hämmare övervägas till patienter med mycket hög kardiovaskulär risk som tillägg till maximal behandling med statin och ezetimib. PCSK9-hämmare subventioneras till patienter med aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har LDL ≥2,5 mmol/l och patienter med familjär heterozygot hyperkolesterolemi som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har LDL ≥3,0 mmol/l.

PCSK9-hämmare – ett behandlingsalternativ för vissa patienter med högt kolesterolvärde; www.janusinfo.se

Statiner för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter ...; www.janusinfo.se

Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation; www.janusinfo.se

Hyperlipidemi; www.viss.nu

Kardiovaskulär riskreduktion vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom och samtidig diabetes mellitus typ 2

SGLT2-hämmare och GLP-1-agonister har visats förebygga hjärtkärlhändelser och mortalitet hos patienter med aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, ischemisk stroke/TIA, perifer artärsjukdom) och samtidig diabetes mellitus typ 2. Samsjuklighet avgör preparatval, se Diabetes mellitus typ 2 – behandlingsöversikt.

SGLT2-hämmare

Beakta risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. SGLT2-hämmare ska inte sättas in hos patienter med typ 1-diabetes. Beträffande njurfunktion, se SGLT2-hämmare vid diabetes mellitus typ 2, hjärt- kärl- eller njursjukdom; www.janusinfo.se .

Patientinformation finns för utskrift på www.janusinfo.se


och/eller

GLP-1-agonister

*Begränsad subvention; www.tlv.se

Se även Manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom under Diabetes mellitus typ 2

Arteriell trombosprofylax

Trombosprofylax

vid ischemisk hjärtsjukdom

efter hjärtinfarkt

vid förmaksflimmer

vid perifer artärsjukdom

vid TIA/ischemisk stroke

ASA eller annan trombocythämmande behandling rekommenderas inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest aterosklerotisk sjukdom.

Hypertoni

Definitionen av hypertoni är ≥140/90 mm Hg på mottagning, ≥135/85 mm Hg vid hemblodtryck eller dygnsmedelvärde ≥130/80 mmHg vid 24 timmars blodtrycksmätning.

Hälften av individer över 65 år har hypertoni. Hypertoni är den enskilt största behandlingsbara riskfaktorn för sjuklighet och förtida död. Diagnostik och behandling är enkel och kostnadseffektiv. Trots övertygande evidens för nyttan med farmakologisk behandling (upp till åtminstone 85 års ålder) når allt för få patienter målblodtryck.

Mät blodtryck frikostigt, inled behandling tidigt, utvärdera inom 4 veckor och se till att uppnå blodtrycksmål inom 3 månader. Detta är särskilt viktigt för patienter med hög – mycket hög kardiovaskulär risk .

Behandlingsmål, under förutsättning att behandlingen tolereras väl:
≤70 år 120–129/70–79 mm Hg
>70 år 130–139/70–79 mm Hg

För målblodtryck vid kronisk njursjukdom, se Njursjukdomar .

24-timmars blodtrycksmätning ger bättre information om diagnos och prognos än blodtrycksmätning på mottagningen. Hemblodtrycksmätning ger värdefull tilläggsinformation, ökar patientens delaktighet och är värdefullt för att följa upp behandlingen. Det är viktigt att patienten mäter blodtrycket på ett korrekt sätt. För praktiskt tillvägagångssätt, se Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – bakgrunds­dokumentation; www.lakemedelsverket.se .

Prevention vid medicinsk njursjukdom

Rekommendationer för behandling av hypertoni; www.viss.nu

Klokt råd

Inled behandling av hypertoni med två läkemedel direkt. Detta för att uppnå målblodtryck inom tre månader vilket räddar liv.

ACE-HÄMMARE

ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB)

Hypertoni vid diabetes mellitus bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB.

KALCIUMANTAGONIST

DIURETIKA

Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi. Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min) rekommenderas furosemid istället för tiaziddiuretika.

KOMBINATIONER

ACE-hämmare eller ARB i kombination med amlodipin och/eller diuretikum rekommenderas.

Fasta kombinationspreparat
Tilläggsbehandling

ALDOSTERONANTAGONIST (Mineralkortikoidreceptorantagonist, MRA)

Spironolakton är mer effektivt än övriga tilläggsmedel vid behandling av resistent hypertoni.

ALFABLOCKERARE

BETABLOCKERARE

*Begränsad subvention; www.tlv.se

Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän.

Specialiserad vård

ALFA- OCH BETABLOCKERARE

**Ingår inte i läkemedelsförmånen

Ischemisk hjärtsjukdom