Janusinfo Region Stockholm logga
Specialiserad vård

Förmaksflimmer, förmaksfladder

Ta ställning till tromboemboliprofylax med antikoagulantia, se nedan. Valet mellan frekvensreglerande och rytmreglerande strategi styrs huvudsakligen av patientens symtom. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni, övervikt och obstruktiv sömnapné.

Frekvensreglering

God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder. Digoxin rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering.

I första hand

Det kan finnas skäl att kombinera betablockerare och verapamil för att åstadkomma en bättre frekvensreglering. Vid kombinationsbehandling bör risk för bradykardi beaktas.

I andra hand – vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av

Ska användas i lågdos. Kontrollera plasmakoncentration vid behov. Vid kombinationsbehandling med betablockerare eller verapamil bör risk för bradykardi beaktas.

Rytmreglering

Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling och ablation övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården och ska helst initieras tidigt i sjukdomsförloppet. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Sätt ut antiarytmika vid permanent/kroniskt flimmer/fladder.

Ablation rekommenderas vid symtomatiskt förmaksflimmer som inte svarar på antiarytmika men kan även övervägas som förstahandsbehandling vid patientönskemål. Ablation är förstahandsval vid recidiv av symtomatiskt förmaksfladder.

Specialiserad vård

ANTIARYTMIKA

I första hand

Dronedaron interagerar bland annat med antikoagulantia.

*Begränsad subvention; www.tlv.se

**Bör vanligen kombineras med betablockerare

I andra hand – vid strukturell hjärtsjukdom

Amiodaron interagerar bland annat med antikoagulantia.

Tromboemboliprofylax

Använd riskskattning med CHA2DS2-VASc för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VASc ≥2 för män och ≥3 för kvinnor innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2-VASc =1 för män och =2 för kvinnor: överväg antikoagulantiabehandling, framför allt vid ålder över 65 år. Risken för tromboembolism ökar kontinuerligt med stigande ålder.

Åtgärda påverkbara riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COX-hämmare (NSAID), SSRI och omega-3-fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen.

Perorala antikoagulantia

Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, Hb, eventuella interaktioner med andra läkemedel samt blödningsrisken.

NOAK är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos.

Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läkemedel och varning ska noteras i den elektroniska journalen.

Beprövade reverseringsrutiner finns för warfarin och för dabigatran finns en specifik antidot (idarucizumab). Den antikoagulativa effekten av warfarin eller faktor Xa-hämmare kan motverkas med protrombinkomplex koncentrat (PCC) . För samtliga NOAK finns möjlighet att mäta plasmakoncentrationer.

För mer detaljerad information, Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia; www.janusinfo.se .

I första hand

DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE

Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK. Vid eGFR <15 ml/min, diskutera med njurspecialist.

I andra hand

DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE

Alternativ till apixaban vid biverkningar eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Undvik dabigatran vid BMI över 40 eller vikt över 120 kg. Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Antidot mot dabigatran finns (idarucizumab).

ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL

Observera att warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff eller signifikant mitralisstenos.

Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarintabletter för att särskilja dessa från andra tabletter.

PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan självtestning och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt.

Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid behandling med warfarin; www.janusinfo.se

Lathund 2017: Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se

Broschyren Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi finns på www.janusinfo.se