Hjärtsvikt

Symtomlindrande och förbättrar prognos. Väldokumenterad ACE-hämmare där lång erfarenhet finns.

I den första studien (CONSENSUS) som publicerades 1987 jämfördes enalapril mot placebo vid avancerad hjärtsvikt (NYHA IV) och visade en absolut minskning av mortalitet vid 6 månader från 44% till 26% (ARR 18%). Hos patienter där majoriteten hade NYHA II-IV och LVEF <=35% (SOLVD 1991) sågs en mortalitetsvinst efter 3 års behandling från 40 till 35% (ARR 5%) och en minskning i sjukhusinläggningar (ARR 9.3%). Hos patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) sågs en minskning av död/hjärtsviktsinläggningar (ARR 9%) efter 3 års behandling med enalapril.

Det är viktigt vid hjärtsvikt att om möjligt titrera upp enalapril till maximalt tolererbara dos (adekvat dos, 10—20 mg 2 gånger per dygn). ACE-hämmare rekommenderas i första hand och ARB vid ACE-hämmarintolerans.

Expertgruppen anser att enalapril och ramipril är likvärdiga ur effektsynpunkt oavsett bakomliggande etiologi.

Enalapril Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Ramipril är en ACE-hämmare med god dokumentation för behandling av hjärtsvikt efter hjärtinfarkt. Ramiprilbehandling förbättrar överlevnaden efter hjärtinfarktsvikt.

AIRE studien publicerades 1993 och visade att hjärtinfarktpatienter med kliniska svikttecken som tidigt efter hjärtinfarkten påbörjade behandling med ramipril (5 mg x 2) jämfört med placebo hade bättre överlevnad (17% jämfört med 23%; ARR 5% i död efter 15 månader behandlingstid).

Expertgruppen anser att ramipril och enalapril är likvärdiga ur effektsynpunkt oavsett bakomliggande etiologi (ischemisk/icke-ischemisk).

Måldos är 10 mg/dygn.

Ramipril Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Kandesartan minskar kardiovaskulär död/sjukhusinläggning (ARR 7%; från 40% till 7% på 2.8 års tid) i CHARM-Alternative studien. I denna studie randomiserades patienter som ej tolererat ACE-hämmare till placebo eller kandesartan.

Expertgruppen bedömer att effekterna av angiotensinreceptorblockad är klasseffekt. Kandesartan har en hög receptoraffinitet, vilket gör att läkemedlet kan doseras en gång dagligen. Måldos är 32 mg/dygn. Dokumentation finns för valsartan (dos 160 mg x2) baserat på ValHeFT-studien där risken för kombinerade endpunkten död/sjukhusinläggning minskade, men ej enbart för död. Losartan (måldos 150 mgx1) är studerad i ELITE II där det jämfördes med och var lika effektivt som captopril.

Vid jämförbara måldoser för kandesartan och valsartan (32 mgx1 respektive 160 mgx2) blir kostnaderna lägre för kandesartan.

ARB ges vid intolerans mot ACE-hämmare/ARNI (angiotensinreceptor neprilysin hämmare) vid kronisk hjärtsvikt (samt postinfarktsvikt), som tillägg till övrig sviktbehandling.

Kandesartan Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Losartan är en angiotensinreceptorblockerare (ARB) och minskar risken för hjärtsviktsinläggning/död. Det finns ingen placebo-kontrollerad studie med losartan vid hjärtsvikt, men losartan (50 mg) har jämförts med angiotensin-receptorblockeraren captopril (50 mgx3) och varit lika effektiv (ELITE II). Vidare har hög-dos behandling med losartan (150 mg) jämförts med låg-dos (50 mg) under nästan 5 år. Hög-dos behandling ledde till lägre hjärtsviktsinläggningar/död (ARR 3%, HR 0.90, 95% CI 0.82-0.99, p=0.027), men till priset av fler biverkningar. Väger man samman dessa två studier (ELITE II och HEAAL) förefaller losartan 150 mg ha jämförbar dokumentation vid kronisk hjärtsvikt som valsartan.

Expertgruppen bedömer att effekterna av angiotensinreceptorblockad är klasseffekter som kan åstadkommas av samtliga angiotensinreceptorblockerare (ARB). Dokumenterad måldos vid hjärtsviktsbehandling är viktig. Generiskt prisläge för losartan motiverar att detta läkemedel finns med som ett alternativ vid hjärtsvikt med måldosen 150 mg dagligen

Losartan Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Bisoprolol ges vid hjärtsvikt för att förbättra överlevnad/minska sjukhusinläggningar.

CIBIS II-studien (publicerad 1999) avbröts i förtid då den visade att patienter med LVEF<=35% och NYHA III-IV som fick beta-blockare i tillägg till övrig hjärtsviktsbehandling hade bättre överlevnad (efter 1.3 års uppföljning minskade dödligheten från 17.3 till 11.8%, ARR 5.5%).

Bisoprolol är den på marknaden mest selektiva beta-1-receptorblockeraren. Bedöms vara likvärdig med metoprololsuccinat. Betablockarbehandling utgör en del av hjärtsviktsmedicinering. Måldos är 10 mg/dygn.

Bisoprolol Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Metoprololsuccinat ingår som del av hjärtsviktsbehandling för att förbättra överlevnad och minska sjukhusinläggning.

MERIT-HF studien (publicerad 1999) avbröts i förtid efter 12 månaders behandlingstid pga förbättrad överlevnad. Metoprololsuccinat (måldos 200 mg) givet till stabila patienter med NYHA II-IV med LVEF<=40% hade bättre överlevnad jämfört med placebo (ARR 3.8%; mortalitet minskade från 11.0% till 7.2%).

Betablockarbehandling ingår som del i läkemedelsbehandlingen vid hjärtsvikt. Inga studier har jämfört enskilda betablockare mot varandra, men utifrån tillgängliga studier finns stöd för samtliga tre som studerats (metoprololsuccinat, bisoprolol, karvedilol).

Startdos för metoprololsuccinat vid hjärtsvikt är 25 mg/dygn. Viktigt att försöka titrera upp dosen till måldos 200 mg/dygn

Metoprolol Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat

Eplerenon är en mineralkortikoidreceptorerantagonist (MRA) som minskar sjuklighet/förbättrar överlevnad vid avancerad hjärtsvikt med/utan tidigare hjärtinfarkt.

I EPHESUS gavs eplerenon (upp till 50 mg/d) tidigt efter hjärtinfarkt till patienter med LVEF<=40% och ledde till en förbättrad överlevnad/minskad risk för hjärtsvikt efter en medelbehandlingstid på 16 månader (från 16.7% till 14.4%; ARR 2.3%, NNT 43). Bakgrundsbehandling innefattade ACE-hämmare hos 87%, betablockare 75%, och diuretika 60%.

Eplerenon (upp till 50 mg) är studerat vid kronisk hjärtsvikt (EMPHASIS-HF) med NYHA II och LVEF<=35% där studien bröts i förtid efter 21 månader pga minskning i kardiovaskulär död/hjärtsviktsinläggningar (ARR 7.6%; NNT 13; från 25.9% till 18.3%). Detta i tillägg till ACE/ARB behandling hos 94% och betablockare hos 86%.

Biverkningar är ffa hyperkalemi som förekom hos 5.5% i EPHESUS och 11.8% i EMPHASIS-HF. Patienter med eGFR<30, kreatinin >220 mikromol/L eller kalium >5.0 mmol/L vid baseline exkluderades.

Eplerenon Länk till annan webbplats. är inte miljöklassificerat.

Dapagliflozin ges för att minska sjuklighet i hjärtsvikt.

Dapagliflozin ingår i basbehandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion EF ≤ 40% oavsett förekomst av samtidig diabetes mellitus typ 2.

Hos patienter med hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF ≤40%) som behandlades med dapagliflozin jämfört med placebo sågs minskad förekomst av hjärtsvikt (sjukhusläggning eller akutbesök med intravenös behandling på grund av förvärrad hjärtsvikt) eller kardiovaskulär död från 21,2% till 16,3% (number needed to treat (NNT) 20 under 1,5 år) (DAPA HF). Minskningen sågs oavsett förekomst av diabetes eller ej (42% hade diabetes mellitus typ 2). Patienterna som ingick i studien var välbehandlade med ACE hämmare/ ARB (84%), betablockad (96%), aldosteronantagonister (72%) och sakubitril-valsartan (10%).

I en studie har även minskad förekomst av sjukhusinläggningar visats hos patienter med hjärtsvikt med EF > 40% med samtidig strukturell hjärtsjukdom och förhöjt NT-pro BNP (absolut riskreduktion 3,1%, NNT 32 på 28 månader) (DELIVER).

Dapagliflozin har studerats vid diabetes mellitus typ 2 med kardiovaskulära riskfaktorer/ manifest kardiovaskulär sjukdom (DECLARE TIMI 58) samt vid kronisk njursjukdom med albuminuri (DAPA CKD).

Dapaglifozin ska inte ges till patienter med diabetes mellitus typ 1 på grund av ökad risk för ketoacidos.

Dapagliflozin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Empagliflozin ges för att minska sjuklighet i hjärtsvikt.

Empagliflozin ingår i basbehandling av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion EF ≤ 40% oavsett förekomst av samtidig diabetes mellitus typ 2.

Hos patienter med hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF ≤ 40%) som behandlades med empagliflozin jämfört med placebo sågs minskad förekomst av hjärtsvikt (sjukhusinläggning på grund av förvärrad hjärtsvikt) eller kardiovaskulär död från 24,7% till 19,4% (number needed to treat (NNT) 19 under 1,3 år) (EMPEROR Reduced). Minskningen sågs oavsett förekomst av diabetes eller ej (hälften av patienterna hade diabetes mellitus typ 2). Patienterna var välbehandlade med ACE hämmare/ ARB (70%), betablockad (95%), aldosteronantagonister (70%) och sakubitril-valsartan (18%).

I en studie har även minskad förekomst av sjukhusinläggningar visats hos patienter med hjärtsvikt med EF>40% med samtidig strukturell hjärtsjukdom och förhöjt NT-pro BNP (absolut riskreduktion 3,3%, NNT 30 på 26 månader) (EMPEROR Preserved).

Empaglifozin har studerats vid diabetes mellitus typ 2 med aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (EMPA-REG Outcome) samt vid kronisk njursjukdom (EMPA Kidney).

Empagliflozin ska inte ges till patienter med diabetes mellitus typ 1 på grund av ökad risk för ketoacidos.

Empagliflozin Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.

Järnbrist med eller utan anemi är vanligt vid kronisk hjärtsvikt vilket bero på flera faktorer. Behandling av järnbrist vid kronisk hjärtsvikt minskar symtom, förbättrar livskvalitet och ökar fysisk prestationsförmåga, oberoende av anemi.

Järnbrist i definieras som ferritinvärde <100 mikrog/l eller 100–299 mikrog/l om transferrinmättnad är <20 procent. Behandlingen har i de aktuella studierna varit intravenös med 500–1000 mg järn i form av järnkarboxymaltos.

Behandling av järnbrist vid symtomgivande hjärtsvikt med EF <50% rekommenderas i aktuella europeiska riktlinjer [3] och i Socialstyrelsens nationella riktlinjer [4].

Järnkarboxymaltos Länk till annan webbplats. ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer.

Hjärtglykosid med positiv inotrop effekt vilket kan vara gynnsamt ur symtomatisk synvinkel vid HFrEF med syfte att förhindra sjukhusinläggning för hjärtsvikt (NNT=8). Har en frekvenssänkande effekt vid snabbt förmaksflimmer/fladder, särskilt i vila. Frekvensreglering är viktigt i synnerhet vid hjärtsvikt.

Preparatet har ett smalt terapeutiskt intervall, var observant på digitalisintoxikation speciellt vid sviktande njurfunktion till exempel då man blir äldre. Dosreduktion krävs vid njursvikt. Ökad mortalitet finns rapporterat för kvinnor i post-hoc studier där dosering är extra viktigt. Bestämning av plasmakoncentration för digoxin bör ske frikostigt.

Digoxin Länk till annan webbplats. är inte miljöklassificerat.