Prevention av hjärt-kärlsjukdom

Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för reduktion av morbiditet och mortalitet med statinbehandling. Den skattade kardiovaskulära risken och LDL-nivån bör styra behandlingen. Det föreligger en underanvändning av statiner bland patienter med etablerad aterosklerossjukdom, diabetes mellitus familjär hyperkolesterolemi och/eller kronisk njursjukdom.

Nedanstående målvärden för LDL kommer från europeiska riktlinjer 2019.

• Sekundärprevention vid dokumenterad aterosklerotisk sjukdom, t.ex. ischemisk hjärtsjukdom, TIA/ischemisk stroke, aortasjukdom, perifer artärsjukdom.
• Diabetes typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med dokumenterad ateroskleros, mikrovaskulära komplikationer från minst 3 lokaler (t.ex.retinopati, mikroalbuminuri, neuropati) eller tecken på njurskada. Njurskada definieras som eGFR <45 ml/min eller eGFR 45–59 ml/min och mikroalbuminuri (U-alb/krea 3–30 mg/mmol) eller endast albuminuri (U-alb/krea >30 mg/mmol).
• Uttalad njurfunktionsnedsättning (eGFR <30 ml/min) eller eGFR 30–44 ml/min och U-alb/krea >3 mg/mmol.
• Familjär hyperkolesterolemi (FH) med aterosklerossjukdom eller annan riskfaktor.

• Uttalad stegring av enskild riskfaktor, t.ex. totalkolesterol >8 mmol/l, LDL >4,9 mmol/l, grad 3 hypertoni, tobaksrökare med >20 paketår (paket à 20 cigaretter per dag x år).
• Patienter med diabetes som inte har mycket hög risk (se ovan) eller måttlig risk (se nedan).
• Vänsterkammarhypertrofi eller andra tecken på hypertensiv hjärtsjukdom.
• Måttlig njurfunktionsnedsättning (eGFR 30–44 ml/min och U-alb/krea <3 mg/mmol eller eGFR 45−59 ml/min och U-alb/krea 3−30 mg/mmol eller eGFR ≥60 ml/min och U-alb/krea >30 mg/mmol).
• Familjär hyperkolesterolemi (FH) utan riskfaktorer.

• Diabetes typ 1 (ålder <35 år) eller typ 2 (ålder <50 år) med <10 års diabetesduration utan aterosklerotiska riskfaktorer.
• Flertalet med hypertoni grad 2.

Kardiovaskulär prevention i praktiken ;

Om riskskattning och riskvärdering av kardiovaskulära sjukdomar i primärvården ;

Kardiovaskulär prevention ;

Riskskattningsverktyget SCORE2/SCORE2-OP kan användas som utgångspunkt för ställningstagande till åtgärder för att minska den kardiovaskulära risken hos personer utan känd aterosklerotisk sjukdom eller diabetes mellitus. Se Score2 – ny kardiovaskulär riskvärdering ;

Återinsätt statin efter behandlingsavbrott. Börja med låg dos och titrera upp. Preparatbyte kan underlätta. Kombinera gärna med ezetimib.

Det är viktigt att understödja följsamhet till statinbehandling. Om behandlingen avbryts kan återinsättning bli framgångsrik genom att börja med låg dos och titrera upp. Byte av statin kan övervägas vid biverkningar. Statinbiverkningar är dosberoende. Muskelsymtom kan ha andra orsaker än statinbiverkan.

Misstänk familjär hyperkolesterolemi (FH) vid totalkolesterol ≥8 mmol/l eller LDL ≥5 mmol/l hos vuxen tillsammans med tidig (man <55 år, kvinna <60 år) aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom eller hereditet för tidig (man <55 år, kvinna <60 år) aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom hos förstagradssläkting.

Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation ;

Hyperlipidemi ;

STATINER

I första hand

atorvastatin Atorvastatin …, Atorbir, Lipistad, Lipitor 10–80 mg/dygn

I andra hand – vid biverkningar eller interaktioner

rosuvastatin Rosuvastatin ..., Crestor 5–40 mg/dygn

I andra hand

Inte för nyinsättning

simvastatin Simvastatin … 20–40 mg/dygn

En välfungerande simvastatinbehandling behöver inte bytas ut.

KOLESTEROLABSORPTIONSHÄMMARE

ezetimib Ezetimib …

Tilläggsbehandling till statin för patienter som inte når önskvärda LDL-nivåer.

Ezetimib kan även ges som monoterapi vid statinintolerans.

PCSK9-hämmare – ett behandlingsalternativ för vissa patienter med högt kolesterolvärde ;

Statiner och tilläggsbehandlingar för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter ... ;

Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation ;

Hyperlipidemi ;

SGLT2-hämmare och GLP-1-agonister har visats förebygga hjärtkärlhändelser och mortalitet hos patienter med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, ischemisk stroke/TIA, perifer artärsjukdom) och samtidig diabetes mellitus typ 2.

SGLT2-hämmare som tillägg till RAAS-blockad har njurskyddande effekt vid diabetes mellitus typ 2 och vid kronisk njursjukdom med albuminuri.

Valet av behandling med SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-agonister avgörs av samsjuklighet, se

Trombosprofylax

ASA eller annan trombocythämmande behandling rekommenderas inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest aterosklerotisk sjukdom.