.svg){kind=logo}
Leversjukdomar
Vid levercirrhos oavsett orsak är alkoholstopp en viktig del av behandlingen. Vid riskbruk av alkohol, erbjud remiss till beroendemottagning. Läs om Alkoholsjukdomar .
Leverencefalopati
I första hand
Det finns flera teorier kring orsaken till leverencefalopati. En av de viktigaste är den så kallade ammoniakhypotesen. Enligt denna hypotes ansamlas ammoniak i CNS, detta i sin tur leder till cellsvullnad och hjärnödem, vilket i sin tur orsakar de olika symtomen. Ammoniak tas upp till blodet i tarmen. Hos en frisk person oskadliggörs ammoniak i levern via ureacykeln. Hos en person med sviktande leverfunktion sker inte denna avgiftning optimalt.
Laktulos är sedan lång tid ett etablerat läkemedel för att förebygga och behandla leverencefalopati. Till skillnad från andra laxantia bryts laktulos ned av tjocktarmens bakterieflora till organiska syror, framför allt mjölksyra, vilket i sin tur försämrar betingelserna för kolons proteolytiska tarmflora. Konsekvensen blir en minskad ammoniakproduktion i tarmen och sänkta plasmanivåer av ammoniak.
Laktulos är ett väl beprövat läkemedel med god dokumentation vad avser klinisk effekt och med endast lindriga och dosberoende och övergående biverkningar.
Laktulos
Länk till annan webbplats. bedöms inte ha någon miljöpåverkan.
- Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY. Non-absorbable disaccharides versus placebo/no intervention and lactulose versus lactitol for the prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5) PubMed Länk till annan webbplats.
I andra hand – vid behov tillägg av
Det finns flera teorier kring orsaken till leverencefalopati. En av de viktigaste är den så kallade ammoniakhypotesen. Enligt denna hypotes ansamlas ammoniak i CNS, detta i sin tur leder till cellsvullnad och hjärnödem, vilket i sin tur orsakar de olika symtomen. Ammoniak tas upp till blodet i tarmen. Hos en frisk person oskadliggörs ammoniak i levern via ureacykeln. Hos en person med sviktande leverfunktion sker inte denna avgiftning optimalt.
Rifaximin är ett icke-absorberbart antibiotikum med effekt mot flera grampositiva och gramnegativa, aeroba och anaeroba bakterier, inkluderande ammoniakproducerande species.
Vid tilläggsbehandling (till laktulos) med Rifaximin reduceras således ammoniakproduktionen ytterligare i kolon och plasmakoncentrationen av ammoniak minskar.
Rifaximin är ett andrahandspreparat när Laktulos ensamt inte är tillräckligt effektivt för att förebygga leverencefalopati. Rifaximin skall alltid ges som tillägg till Laktulos.
Rifaximin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Mullen KD, Sanyal AJ, Bass NM, Poordad FF, Sheikh MY, Frederick RT et al. Rifaximin is safe and well tolerated for long-term maintenance of remission from overt hepaticencephalopathy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:1390-7 PubMed Länk till annan webbplats.
- Kimer N, Krag A, Møller S, Bendtsen F, Gluud LL. Systematic review with meta-analysis: the effects of rifaximin in hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Jul;40(2):123-32. PubMed Länk till annan webbplats.
Recidiverande ascites
Kombinera
Ascites är den vanligaste komplikationen till portal hypertension, orsakad av cirros.
Behandling av okomplicerad ascites baseras på natriumrestriktioner och diuretika. Diuretikabehandling inleds normalt med spironolakton 100 mg/dygn. Vid otillräcklig effekt ökas dosen av spironolakton eller furosemid läggs till, intialt 40 mg/dygn med ökad dosering beroende på effekt. Spironolaktoneffekten kommer först efter 3-4 dagar. Dosjustering beroende på effekt. Observera risk för hyperkalemi och njurfunktionsnedsättning.
Miljörisk vid användning av spironolakton kan inte uteslutas på grund av brist på data.
- Runyon BA. American Association for the Study of Liver Diseases. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012. Hepatology 2009;49:2087-107 PubMed Länk till annan webbplats.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-60. PubMed Länk till annan webbplats.
- Svensk Gastroenterologisk förening. Ascites och njursvikt vid levercirros – utredning och behandling. 2016 SGF Länk till annan webbplats.
och
Ascites är den vanligaste komplikationen till portal hypertension, orsakad av cirros.
Behandling av okomplicerad ascites baseras på natriumrestriktioner och diuretika. Diuretikabehandling inleds normalt med spironolakton 100 mg/dygn och furosemid 40 mg/dygn. Spironolakton-effekten kommer först efter 3-4 dagar. Dosjustering beroende på effekt.
Observera risk för elektrolytrubbningar.
Furosemid Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.
- Runyon BA. American Association for the Study of Liver Diseases. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012. Hepatology 2009;49:2087-107 PubMed Länk till annan webbplats.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-60. PubMed Länk till annan webbplats.
Portal hypertension
Varicer är en komplikation till portal hypertension och levercirros och kan uppstå var som helst i bukhålan. De kliniskt viktigaste lokalisationerna är distala esofagus och fundus. Icke-blödande varicer är asymtomatiska och diagnostiseras med gastroskopi. Icke-selektiv betablockare skall alltid användas, och propranolol är bäst dokumenterat.
Profylax med propranolol och ligaturbehandling är sannolikt lika effektiva, båda minskar blödningsrisken med cirka 40 procent. Propranololbehandling har biverkningar som dock inte är särskilt allvarliga, medan ligaturbehandling har få men allvarliga biverkningar, i en tysk multicenter studie redovisar man för en mortalitet på knappt 3 procent. Av denna anledning ska profylaktisk behandling påbörjas med propranolol, och om denna inte fungerar ska patienten bli föremål för ligaturbehandling.
Behandling med ickeselektiv betablockad ska användas.
Propranolol Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs AK, Planas R et al. Portal Hypertension Collaborative Group. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2005;353:2254-61. PubMed Länk till annan webbplats.
- Schepke M, Kleber G, Nurnberg D, Willert J, Koch L, Veltzke-Schlieker W et al. Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. 2004;40:65-72. PubMed Länk till annan webbplats.
- Thuluvath PJ, Maheshwari A, Jagannath S, Arepally A. A randomized controlled trial of beta-blockers versus endoscopic band ligation for primary prophylaxis: a large sample size is required to show a difference in bleeding rates. Dig Dis Sci. 2005;50:407-10. PubMed Länk till annan webbplats.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-60. PubMed Länk till annan webbplats.
- Varicer i esofagus och ventrikel – handläggning och behandling. Nationell riktlinje 2016. SGF Länk till annan webbplats.
Primär biliär kolangit (PBC)
Ursodeoxicholsyra är etablerad behandling av primär biliär kolangit. Behandling med ursodeoxicholsyra förlångsammar progress till fibros och cirros och förlänger transplantationsfri överlevnad.
Hos patienter med primär biliär kolangit (PBC) kan i sällsynta fall de kliniska symtomen förvärras i början av behandlingen, till exempel ökad klåda. I så fall skall dosen reduceras för att sedan långsamt ökas till måldos, 12–16 mg per kg kroppsvikt.
Miljörisk vid användning av ursodeoxicholsyra kan inte uteslutas på grund av brist på data. Ursodeoxicholsyra är syntetiskt framställd björngallsyra.
- Parés A, Cabelleria L, Rodés J. Execellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2006;130:715-720 PubMed Länk till annan webbplats.
- Corpechot C, Abenavoli L, Rabadi N, Chrétien Y, Andréani T, Johanet C et al. Biochemical response to ursodeoxycholic acid and long-term prognosis in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2008;48:871-7. PubMed Länk till annan webbplats.
- Rudic JS, Poropat G, Krstic MN, Bjelakovic G, Gluud C. Ursodeoxycholic acid for primary biliary cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD000551. PubMed Länk till annan webbplats.
- Lammers WJ, van Buuren HR, Hirschfield GM, Janssen HL, Invernizzi P, Mason AL et al. Levels of alkaline phosphatase and bilirubin are surrogate end points of outcomes of patients with primary biliary cirrhosis: an international follow-up study. Gastroenterology 2014;147:1338-49. PubMed Länk till annan webbplats.
- EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol. 2017 Jul;67(1):145-172. PubMed Länk till annan webbplats.
- Goel A, Ray Kim W. Natural History of Primary Biliary Cholangitis in the Ursodeoxycholic Acid Era: Role of Scoring Systems. Clin Liver Dis. 2018 Aug;22(3):563-578. PubMed Länk till annan webbplats.
Autoimmun hepatit
I första hand
Välbeprövat inflammationsdämpande läkemedel för akut- och remissionsbehandling vid autoimmun hepatit. Lägsta möjliga behandlingsdos skall eftersträvas. När effekt ses sänks dosen av prednisolon. Azatioprin ges ofta som tillägg till prednisolon och tillåter lägre prednisolondoser.
Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos.
Miljörisk vid användning av prednisolon kan inte uteslutas på grund av brist på data.
- Dinesh Jothimani, Matthew E Cramp, Jonathon D Mitchell, Tim J S Cross. Treatment of Autoimmune Hepatitis. A Review of Current and Evolving Therapies. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26:619-27. PubMed Länk till annan webbplats.
- SGF Nationella Riktlinjer för handläggning av Autoimmun hepatit 2014. SGF Länk till annan webbplats.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2015 Oct;63(4):971-1004. PubMed Länk till annan webbplats.
I andra hand
Väletablerad remissionsbevarande och steroidsparande behandling vid autoimmun hepatit.
Doseringen vägleds utifrån TPMT-utredning.
Regelbunden säkerhetsprovtagning bör ske med hänvisning till risk för benmärgshämning, lever- och pankreasaffektion.
Azatioprin används oftast i kombination med prednisolon, minsta möjliga dos av prednisolon bör eftersträvas.
Miljörisk vid användning av azatioprin kan inte uteslutas på grund av brist på data.
- Jothimani D, Cramp ME, Mitchell JD, Cross TJ. Treatment of Autoimmune Hepatitis. A Review of Current and Evolving Therapies. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26:619-27. PubMed Länk till annan webbplats.
- Svensk gastroenterologisk förenings riktlinjer vid autoimmun hepatit 2014. SGF Länk till annan webbplats.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2015 Oct;63(4):971-1004. PubMed Länk till annan webbplats.
I tredje hand
Ett tredjehandsval med mindre systemisk effekt i de fall prednisolon är mindre lämpligt eller vid intolerans mot tiopuriner. Budenofalk har ett fördelaktigt pris jämfört med Entocort (sept 2021).
Budesonid har en hög första-passagemetabolism (systemisk biotillgänglighet 9-21%) i levern vilket i kombination med den lokala frisättningen, medför mindre systemeffekt än vid behandling med prednisolon.
Budesonid Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.
- D Jothimani, Matthew E Cramp, J D Mitchell, TJS Cross. Treatment of Autoimmune Hepatitis. A Review of Current and Evolving Therapies. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26:619-27. PubMed Länk till annan webbplats.
- Manns MP, Woynarowski M, Kreisel W, Lurie Y, Rust C, Zuckerman E et al. Budesonide induces remission more effectively than prednisone in a controlled trial of patients with autoimmune hepatitis. Gastroenterology 2010;139:1198-206. PubMed Länk till annan webbplats.
- SGF Nationella Riktlinjer för handläggning av Autoimmun hepatit 2014. SGF Länk till annan webbplats.
- Doycheva I, Watt KD, Gulamhusein AF. Autoimmune hepatitis: Current and future therapeutic options. Liver Int. 2019;39(6):1002-1013. PubMed Länk till annan webbplats.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2015 Oct;63(4):971-1004. PubMed Länk till annan webbplats.
För oral administration av takrolimus som immunhämmande och steroidsparande behandling vid autoimmun hepatit. Används i kombination med steroider eller ensamt. Preparatet används vid såväl induktions- som remissionsbehandling.. Adport har det mest fördelaktiga priset(sept 2021).
Preparatet används för denna indikation offlabel, men det finns stor klinisk erfarenhet vid behandling av autoimmun hepatit.
Takrolimus Länk till annan webbplats. är miljöklassifierat.
- Aqel BA, Machicao V; Rosser B et al. Efficacy of Tacrolimus in the Treatment of Steroid Refractory Autoimmune Hepatitis. J Clin Gastroenterol. 2004;38:805-9. PubMed Länk till annan webbplats.
- Jothimani D, Cramp ME, Mitchell JD Cross TJS. Treatment of Autoimmune Hepatitis. A Review of Current and Evolving Therapies. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26:619-27. PubMed Länk till annan webbplats.
- Tannous MM, Cheng J, Muniyappa K, Farooq I, Bharara A, Kappus M et al. Use of tacrolimus in the treatment of autoimmune hepatitis: a single centre experience. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:405-7. PubMed Länk till annan webbplats.
- SGF Nationella Riktlinjer för handläggning av Autoimmun hepatit 2014. SGF Länk till annan webbplats.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2015 Oct;63(4):971-1004. PubMed Länk till annan webbplats.