.svg){kind=logo}
Neurologi
Läs om
Stroke och TIA
Det är viktigt med välreglerat blodtryck och god metabol kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter. Se avsnittet Hjärta och kärl vad gäller
, ochVid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas.
Vid misstanke om stroke eller TIA ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju tidigare behandling, t.ex. trombolys och/eller trombektomi, desto bättre effekt. Om villkoren för trombolysbehandling är uppfyllda ska den ges inom 4,5 timmar efter symtomdebut. Tidsgränsen kan utsträckas i selekterade fall och efter utvidgad neuroradiologisk utredning. Trombektomi kan vara effektivt upp till 24 timmar efter symtomdebut eller vid okänd insjuknandetidpunkt. Det är viktigt att patienten kommer till akutsjukvård snarast, även om insjuknandetid är okänd.
Trombolys vid ischemisk stroke
Behandling påbörjas så snart som möjligt om villkoren för trombolys är uppfyllda.
Akut antitrombotisk behandling
Om trombolys/trombektomi inte är aktuellt ska acetylsalicylsyra (ASA) ges snarast efter att intracerebral blödning har uteslutits radiologiskt. Efter trombolys ska ASA ges i laddningsdos först efter att intracerebral blödning uteslutits radiologiskt 24 timmar efter trombolysen. Om administrering per os eller via sond inte är möjligt kan rektal beredning användas (acetylsalicylsyra, extempore). Vid överkänslighet mot ASA är klopidogrel ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg.
Akut behandling vid intracerebral blödning och antitrombotisk behandling
Evidensen för nyttan av reversering av antitrombotisk behandling vid intracerebral blödning är begränsad. Samråd med koagulationsexpert rekommenderas. Reversering av antikoagulantia utförs ofta. Warfarineffekt kan reverseras med protrombinkomplexkoncentrat och K-vitamin, dabigatran med antidot (idarucizumab). Vid blödning under behandling med andra antikoagulantia, se Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi hos vuxna ;
.
Sekundärprevention efter ischemisk stroke eller TIA
Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter stroke och TIA utom vid hypotoni. Lipidsänkande behandling är indicerad efter ischemisk stroke och TIA. Behandlingsmål är LDL <1,4 mmol/l vid aterosklerosorsakad sjukdom och <1,8 mmol/l för övriga. Behandlingsmål bör fastställas vid utskrivning från vårdande strokeenhet. Behandling med blodtryckssänkande läkemedel, statiner och trombocythämmare är vanligen livslång eftersom syftet är att minska den kardiovaskulära risken.
Trombocythämning efter icke-embolisk ischemisk stroke med NIHSS* ≤3 eller högrisk-TIA (ABCD2** ≥4)
*NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale
**ABCD2 score är summan av: ålder (1 poäng om ≥60 år), blodtryck (1 poäng om systoliskt ≥140 eller diastoliskt ≥ 90 mmHg), TIA-symtom (2 poäng vid unilateral pares, 1 poäng vid dysfasi utan pares), TIA-duration (2 poäng ≥60 min, 1 poäng 10–59 min) och diabetes mellitus (1 poäng).
Kombinera
och
Dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra 75 mg x 1 och klopidogrel 75 mg x 1 under tre veckor rekommenderas.
Därefter monoterapi med antingen acetylsalicylsyra eller klopidogrel
Trombocythämning efter icke-embolisk ischemisk stroke med NIHSS* >3 eller lågrisk-TIA (ABCD2** <4)
*NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale
**ABCD2 score är summan av: ålder (1 poäng om ≥60 år), blodtryck (1 poäng om systoliskt ≥140 eller diastoliskt ≥ 90 mmHg), TIA-symtom (2 poäng vid unilateral pares, 1 poäng vid dysfasi utan pares), TIA-duration (2 poäng ≥60 min, 1 poäng 10–59 min) och diabetes mellitus (1 poäng).
Monoterapi med antingen acetylsalicylsyra eller klopidogrel
Antikoagulantia efter kardioembolisk ischemisk stroke eller TIA
För läkemedelsrekommendationer, se
.Sena effekter av stroke
Omkring 1/4 av strokepatienterna drabbas av
.Se även
Cirka 5 procent av strokepatienterna drabbas av
Migrän hos vuxna
Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande preventivmedel, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller triptaner. Regelbunden fysisk aktivitet kan förebygga migrän. En del i behandlingen är att undvika individuellt uppenbara migränframkallande faktorer. Att tidigt inta anfallsförebyggande behandling följt av en stunds vila eller sömn i ett tyst, svalt och mörkt rum rekommenderas. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.
Kvinnor som har migrän med aura bör inte förskrivas östrogeninnehållande preventivmedel eftersom risken för stroke då ökar, i synnerhet för rökare.
Överväg anfallsförebyggande behandling vid tre eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad.
Anfallsbehandling
I första hand
*Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.
I andra hand
Tillägg mot illamående
Akut behandling av status migränosus
Anfall av migrän, med eller utan aura, som varat längre än 72 timmar
I första hand
Vätskesubstitution i dropp, särskilt om patienten har kräkts.
Vid mild huvudvärk utan illamående: Om utrymme finns inom max dygnsdos, ge i första hand sumatriptan alternativt ibuprofen per os.
I andra hand
Vid svår huvudvärk med illamående, kombinera vätskesubstitution med
samt COX-hämmare som injektion.
Om utrymme finns inom max dygnsdos
*Begränsad subvention;
Obs! Undvik läkemedel som innehåller kodein eller andra opioider.
Rådgör med neurologspecialist om vidare handläggning.
Anfallsförebyggande behandling
Den anfallsförebyggande effekten för nedanstående alternativ är väsentligen likvärdig men kan variera från individ till individ. Kontraindikationer och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan preparaten och individuella faktorer blir avgörande för vilken ordning den förebyggande behandlingen prövas. Behandlingen bör utvärderas efter 3–6 månader och avslutas om den inte gett en kliniskt väsentlig förbättring.
Kronisk migrän definieras som >15 huvudvärksdagar per månad, varav minst 8 med typisk migränhuvudvärk (med eller utan aura), under minst 3 månader. Remiss till neurolog.
I första hand
Metoprolol: Dos bör titreras upp och utvärderas över tid.
Kandesartan: Börja med 4–8 mg och titrera upp efter ett par veckor. Rekommenderad dos är 16 mg dagligen.
Amitriptylin: Börja med 10 mg till natten, öka långsamt. Rekommenderad dos är 25 mg.
I andra hand
Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång.
Migrän hos vuxna ;
Migrän hos barn och ungdomar
Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande preventivmedel, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller triptaner. En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i ett tyst, mörkt och svalt rum kan bryta anfallet. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av migränutlösande faktorer. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.
Flickor som har migrän med aura bör inte förskrivas östrogeninnehållande preventivmedel eftersom risken för stroke då ökar.
Överväg anfallsförebyggande behandling vid tre eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad.
Anfallsbehandling
I första hand
I andra hand – vid otillräcklig effekt
Tillägg mot illamående
Anfallsförebyggande behandling
I första hand
Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid. Huvudvärksdagbok bör föras före och efter insatt behandling. Om behandlingen inte har gett en kliniskt väsentlig minskning av huvudvärken efter 6 månader bör den avslutas.
I andra hand – främst för tonåringar
Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång. Huvudvärksdagbok bör föras före och efter insatt behandling. Om behandlingen inte har gett en kliniskt väsentlig minskning av huvudvärken efter 6 månader bör den avslutas.
Huvudvärk hos barn och ungdomar ;
Epilepsi
Diagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Vuxna patienter med god anfallskontroll och välfungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården och återremitteras vid behov, se Epilepsi ;
. Behandling av gravida kvinnor, barn och ungdomar är alltid en specialistangelägenhet.Patienter med epilepsi ska informeras om att risken för anfall kan öka vid otillräcklig sömn, intag av alkohol och andra droger samt vid bristande följsamhet till läkemedelsbehandlingen.
Valet av läkemedel styrs förutom av anfallstyp av ålder, kön, samsjuklighet och övrig läkemedelsbehandling. Om det först insatta läkemedlet är ineffektivt eller ger oacceptabla biverkningar – pröva något annat av de rekommenderade läkemedlen i monoterapi. Överväg kombinationsbehandling om det andra läkemedlet tolereras väl men har otillräcklig effekt.
Fokala anfall med eller utan utveckling till bilaterala tonisk-kloniska anfall hos vuxna
Individer med asiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.
Karbamazepin ökar nedbrytningen av östrogen och progesteron vilket kan ge försämrad effekt av p‑piller/stav/plåster. Annan preventivmetod bör därför väljas.
Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.
Levetiracetam ska förskrivas med försiktighet vid psykiatrisk samsjuklighet.
Fokala anfall med eller utan utveckling till bilaterala tonisk-kloniska anfall hos barn och ungdomar
Individer med asiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.
Karbamazepin ökar nedbrytningen av östrogen och progesteron vilket kan ge försämrad effekt av p‑piller/stav/plåster. Annan preventivmetod bör därför väljas.
Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.
Levetiracetam ska förskrivas med försiktighet vid psykiatrisk sårbarhet.
Generaliserade anfall hos vuxna
Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.
Levetiracetam ska förskrivas med försiktighet vid psykiatrisk samsjuklighet.
Valproinsyra är kontraindicerat vid mitokondriell sjukdom, porfyri eller leversvikt. Valproinsyra bör undvikas hos flickor/kvinnor i fertil ålder.
Generaliserade anfall hos barn och ungdomar
*Etosuximid är förstahandsval vid absenser men är inte indicerat vid andra anfallstyper. Till skillnad från etosuximid, lamotrigin och valproinsyra är levetiracetam inte förstahandsmedel mot absenser.
Observera att vid myoklonier eller juvenil myoklon epilepsi kan lamotrigin förvärra myoklonierna. Lamotrigindosen ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.
Levetiracetam ska förskrivas med försiktighet vid psykiatrisk sårbarhet.
Barn under 2 år löper en ökad risk för allvarlig levertoxicitet av valproinsyra. Andra alternativ bör användas. Valproinsyra är kontraindicerat vid mitokondriell sjukdom, porfyri eller leversvikt. Valproinsyra bör undvikas hos flickor i fertil ålder.
Akutbehandling utanför sjukhus, vuxna och barn
Buckalt midazolam kan även användas för vuxna i dosen 10 mg när rektal administrering är mindre lämpligt.
Status epilepticus, vuxna
Valproinsyra är kontraindicerat vid mitokondriell sjukdom, porfyri eller leversvikt. Valproinsyra bör undvikas hos flickor/kvinnor i fertil ålder.
Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna;
Status epilepticus, barn och ungdomar
Under övervakning av respiration och cirkulation ges:
Steg 1 : Midazolam 0,2 mg/kg iv under 0,5–2 min (max 7,5 mg). Ge hela dosen även om anfallet upphör. Kan upprepas 1 gång vid behov och kontakta i detta fall också parallellt akutmottagning med pediatrisk kompetens angående fortsatt handläggning.
Steg 2 : Om anfallet upphör efter att ha pågått >30 min, sätt infusion midazolam 0,2 mg/kg/timme för att förebygga recidiv. Max startdos 10 mg/timme. Övervaka andning och cirkulation! Inläggning på IVA eller lämplig vårdavdelning i dialog med pediatriker och anestesiolog.
Steg 3 : Om anfallet inte hävs av 2 bolusdoser midazolam skall andra linjens behandling inledas utan dröjsmål, i närvaro av anestesiolog och om möjligt i dialog med pediatriker. För preparatval se
Läkemedelsbehandling av epilepsi ;
Parkinsons sjukdom
Diagnostisering av Parkinsons sjukdom och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård.
Vid framskriden avancerad sjukdom rekommenderar expertgruppen att ”Får inte bytas ut” anges på alla levodoparecept då biotillgängligheten kan variera och för att minska risk för förväxling.
B-vitaminstatus (S-MMA, P‑homocystein, S‑kobalamin, S‑folat) och blodstatus bör kontrolleras före insättning av levodopa eftersom levodopabehandling kan leda till ett ökat behov av vitamin B6 och B12, folsyra och förhöjda nivåer av P‑homocystein. P‑homocystein bör sedan kontrolleras årligen. Vid förhöjt P‑homocystein bör detta utredas och vid påvisad B-vitaminbrist bör substitutionsbehandling sättas in.
I enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer ska levodopa för pumpbehandling endast sättas in efter behandlingskonferens vid enhet som arbetar med samtliga avancerade parkinsonbehandlingar.
Nationella riktlinjer för vård vid multipel skleros och Parkinsons sjukdom ;
Restless legs (RLS)
RLS kan drabba både barn och vuxna. Uteslut förvärrande faktorer innan läkemedelsbehandling sätts in. Symtomen kan förvärras av vissa läkemedel (t.ex. antidepressiva, neuroleptika, antihistaminer), järnbrist, alkohol, nikotin eller koffein.
Mild–medelsvår RLS hos vuxna
Levodopa rekommenderas endast för intermittent bruk då risk för augmentation (förvärrade symtom orsakade av den dopaminerga behandlingen) föreligger. Rekommenderad dos av levodopa är 50–100 mg till kvällen vid behov upp till två gånger i veckan.
Medelsvår–svår RLS hos vuxna
Risk för augmentation, beaktas särskilt om doshöjning övervägs. Risk även för ofrivilliga plötsliga insomnanden och impulskontrollstörningar.
Pramipexol kan lämpligen väljas vid övervikt, andningsproblem eller depression.
Behandling inleds med 300 mg till kvällen och kan vid behov successivt ökas till maxdos 2400 mg per dygn, fördelat på en dos på eftermiddagen och en dos till kvällen. Med fördel ges en högre dos till kvällen. Vid hemodialys ges 200–300 mg efter varje dialys.
Gabapentin kan lämpligen väljas vid smärta eller sömnsvårigheter.
Vid utebliven effekt finns flera andra behandlingsalternativ.
Behandling av restless legs hos vuxna
;
Restless legs hos barn ;
Essentiell tremor
Eliminera förvärrande faktorer före insättning av läkemedel. Många läkemedel har tremor som biverkan. Andra förvärrande faktorer är t.ex. stress, kyla, anspänning, sömnbrist, oro, muskulär uttröttning, kaffe, te, nikotin, amfetamin och kokain. Alkohol har en övergående lindrande effekt, men när alkoholeffekten avtar kan tremor förstärkas.
Dosering från 20 mg vid behov, till effektiv dos eller biverkningar. Ofta behövs 80–120 mg men om det behövs och tolereras kan högre doser användas.
Tremor ;
Guillain-Barrés syndrom
Akut inflammatorisk neuropati
Totaldosen är 2 g/kg som fördelas under 3–5 dagar. Hos äldre är ofta den längre behandlingstiden att föredra. Dosering av IVIG hos överviktiga patienter bör baseras på idealvikt (”torrvikt”) istället för faktisk vikt.
Alternativ till IVIG är plasmaferes. Vid en kombination av plasmaferes med IVIG, bör IVIG ges efter, och inte strax före plasmaferes. Om förväntad effekt inte uppnås bör kontakt tas med neurolog med vana av inflammatorisk neuromuskulär sjukdom.
Behandling av Guillain-Barrés syndrom ;
Kronisk inflammatorisk neuropati
Val av behandling beror på typ av kronisk inflammatorisk neuropati. Nyinsättning och utvärdering bör enbart göras av neurolog med vana av inflammatorisk neuromuskulär sjukdom. Utvärdering bör ske med de validerade skattningsskalorna INCAT och RODS.
Vid nyinsättning av immunglobulin är doseringen som vid Guillain-Barrés syndrom. Om effekt uppnås efter 3–5 behandlingsomgångar ska en lägre underhållsdos eftersträvas.
Vid nyinsättning av metylprednisolon är dosen 2 g som fördelas över 2–4 dagar. Därefter nedtrappning till 2 g var fjärde vecka under sex månader. Vid behov av en längre underhållsbehandling, är dosen 1 g var fjärde, alternativt 2 g var åttonde vecka.
Vid nyinsättning av prednisolon är dosen 60 mg dagligen tills klinisk effekt uppnåtts. Därefter långsam nedtrappning till 5–10 mg dagligen under 6–8 månader.
Multipel Skleros (MS)
Akut behandling av skov
Vid svåra skov som inte svarar på steroidbehandling kan plasmaferes övervägas.
Skovförebyggande behandling av patienter med MS ska skötas av MS-team och registreras i det nationella kvalitetsregistret.