Njursjukdomar
Beakta njurfunktionen och använd Janusmed vid ordination av läkemedel; janusinfo.se
Njurfunktionen kan försämras akut med ökad risk för negativa effekter av läkemedel. Tänk på risken för negativa effekter av läkemedel vid akut försämrad njurfunktion; janusinfo.se
Njursjukdom – nedsatt njurfunktion och/eller albuminuri; viss.nu
Prevention vid medicinsk njursjukdom
- Vid rökning, rekommendera rökstopp, erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende .
- Regelbunden fysisk aktivitet, både styrke- och uthållighetsträning är av värde. Rekommendation enligt Fyss .
- Uppnå normalvikt. Råd om hälsosamma matvanor ska följa Nordiska näringsrekommendationer och Livsmedelsverkets råd . Vid ohälsosamma matvanor erbjud kvalificerat rådgivande samtal med individuellt anpassade råd. Specialkost (med proteinreduktion) vid avancerad njursvikt är specialistangelägenhet (njurmedicin/njurdietist).
- Minska saltintaget. Även en måttlig minskning har gynnsamma effekter på blodtrycket.
- Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.
För att bromsa progress av njursjukdom är optimal behandling av blodtryck och albuminuri centralt. För patienter med njursjukdom (inklusive njurtransplanterade) är det generella blodtrycksmålet <130/80 mmHg (standardiserat mottagningsblodtryck). Egenkontroll av blodtryck och 24 timmars blodtrycksmätning är värdefullt, målblodtrycket är då 5–10 mmHg lägre. Beakta övriga sjukdomar när målblodtryck sätts (se Hypertoni och Diabetes mellitus ). För äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras med särskild hänsyn till tolerabilitet (t.ex. ortostatism, njurfunktionspåverkan). Högre blodtryck kan då accepteras.
Albuminuri ska reduceras så mycket som möjligt genom blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS). Starta med låga doser och trappa upp långsamt vid kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min). Följ eGFR och P‑Kalium. Att fortsätta RAAS-blockad är värdefullt även vid avancerad njursvikt. Utvärdering av dos/effekt och biverkningar behövs kontinuerligt, men regelmässig dossänkning/utsättning vid en viss grad av njurfunktionsnedsättning rekommenderas inte.
Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte då det medför ökad risk för hyperkalemi och njurfunktionspåverkan.
SGLT2-hämmare som tillägg till RAAS-blockad har njurskyddande effekt vid diabetes mellitus typ 2 och vid kronisk njursjukdom med albuminuri. Behandling kan inledas vid GFR ned till 20 ml/min och fortsätta tills patienten eventuellt startar dialysbehandling (GFR<10 ml/min).
Även GLP-1-agonister har njurskyddande effekter vid behandling av diabetes mellitus typ 2.
SGLT2-hämmare vid diabetes mellitus typ 2, hjärt- kärl- eller njursjukdom; janusinfo.se
Patienter med kronisk njursjukdom och nedsatt GFR och/eller albuminuri har en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Utöver god blodtryckskontroll och hälsosamma levnadsvanor rekommenderas primärprevention med statiner hos patienter över 50 år med GFR <60 ml/min (inklusive alla vuxna njurtransplanterade). Beträffande dialyspatienter saknas data till stöd för primärprevention. Sekundärprevention med statiner bör sättas in på samma indikation som för njurfriska. En ökad risk för statinbiverkningar föreligger framför allt vid GFR <30 ml/min.
ACE-HÄMMARE
Blodtryckssänkning eller reduktion av proteinuri vid njursjukdom eller diabetes hos barn och vuxna. För patienter med njursjukdom (inklusive njurtransplanterade) är det generella blodtrycksmålet <130/80 mmHg (standardiserat mottagningsblodtryck) för att minska risken för progress av njurfunktionsnedsättning och minska mortalitet.
RAAS-blockad med ACE-hämmare eller ARB har bättre renoprotektiv effekt än andra hypertonimedel vid diabetes mellitus och vid kronisk njursjukdom av annan orsak. Enalapril är en mycket välanvänd ACE-hämmare med omfattande dokumentation. Enalapril minskar progresstakten vid njursjukdom och risken för kronisk njursvikt (CKD-stadium 5, eGFR <15 ml/min*1.73 m2), både vid diabetisk och icke-diabetisk njursjukdom med albuminuri. Vid mikroalbuminuri hos patienter med typ 2-diabetes reduceras risken för utveckling av manifest nefropati. Enalapril har ofta använts som referenssubstans i studier med dubbel RAAS-blockad eller jämförande studier med ARB.
Lågt pris.
Enalapril Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 2018;138(17):e426-e83. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1–S87. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Läkemedelsverket. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014:(25)5
Länk till annan webbplats.
- Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, Tighiouart H, Jun M, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on the progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. 2013: 185:949-57. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Malhotra R, Nguyen HA, Benavente O, Mete M, Howard BV, Mant J, et al. Association Between More Intensive vs Less Intensive Blood Pressure Lowering and Risk of Mortality in Chronic Kidney Disease Stages 3 to 5: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177(10):1498-1505. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Ravid M, Brosh D, Levi Z, Bar-Dayan Y, Ravid D, Rachmani R. Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive, normoalbuminuric patients with type 2 diabetes. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998;128:982-8. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Vekajama P, Thakkinstian A, Lertrattananon D, Ingsathit A, Ngarmukos C, Attia J. Reno-protective effects of renin-angiotensin system blockade in type 2 diabetic patients: a systematic review and network meta-analysis. Diabetologia 2012;55(3):566-78. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Mishima E, Haruna Y, Arima H. Renin-angiotensin system inhibitors in hypertensive adults with non-diabetic CKD with or without proteinuria: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Hypertens Res. 2019 Apr;42(4):469-48
Länk till annan webbplats.
- Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):435-43. PubMed
Länk till annan webbplats.
- LurbeE, Agabiti-Rosei E, Kennedy Cruickshank J, et al. 2016 European Society ofHypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34:1887–920
Länk till annan webbplats.
- Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2017;140(3):e20171904 PubMed
Länk till annan webbplats.
- Hypertoni hos barn och ungdom – utredning och behandling 2020. Vårdprogram Svensk Barnnefrologisk Förening
Länk till annan webbplats.
Blodtryckssänkning eller reduktion av proteinuri vid njursjukdom eller diabetes hos vuxna. För patienter med njursjukdom (inklusive njurtransplanterade) är det generella blodtrycksmålet <130/80 mmHg (standardiserat mottagningsblodtryck) för att minska risken för progress av njurfunktionsnedsättning och minska mortalitet.
RAAS-blockad med ACE-hämmare eller ARB har bättre renoprotektiv effekt än andra hypertonimedel vid diabetes mellitus och vid kronisk njursjukdom av annan orsak. Ramipril är en välundersökt ACE-hämmare med renoprotektiva effekter. Ramipril reducerar mikroalbuminuri hos typ 1-diabetiker och har en bred indikationsställning (manifest glomerulär nefropati med eller utan diabetes, begynnande diabetesnefropati hos patienter med typ 2-diabetes och hypertoni), vilket motiverar att ramipril kan användas som alternativ till enalapril. Ramipril minskar progresstakten vid kronisk njursjukdom och utvecklingen av kronisk njursvikt med behov av dialys eller njurtransplantation hos patienter med nedsatt njurfunktion och proteinuri. Hos hypertoniker med diabetes och begynnande nefropati reduceras albuminutsöndringen.
Lågt pris.
Ramipril Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 2018;138(17):e426-e83. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. KidneyInt. 2021;99(3S):S1–S87. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Läkemedelsverket. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014:(25)5
Länk till annan webbplats.
- Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, Tighiouart H, Jun M, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on the progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. 2013: 185:949-57. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Malhotra R, Nguyen HA, Benavente O, Mete M, Howard BV, Mant J, et al. Association Between More Intensive vs Less Intensive Blood Pressure Lowering and Risk of Mortality in Chronic Kidney Disease Stages 3 to 5: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177(10):1498-1505. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Vekajama P, Thakkinstian A, Lertrattananon D, Ingsathit A, Ngarmukos C, Attia J. Reno-protective effects of renin-angiotensin system blockade in type 2 diabetic patients: a systematic review and network meta-analysis. Diabetologia 2012;55(3):566-78. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):435-43. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Mishima E, Haruna Y, Arima H. Renin-angiotensin system inhibitors in hypertensive adults with non-diabetic CKD with or without proteinuria: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Hypertens 2019 Apr;42(4):469-482
Länk till annan webbplats.
- LurbeE, Agabiti-Rosei E, Kennedy Cruickshank J, et al. 2016 European Society ofHypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34:1887–920
Länk till annan webbplats.
- Flynn JT, KaelberDC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2017;140(3):e20171904 PubMed
Länk till annan webbplats.
- Hypertoni hos barn och ungdom – utredning och behandling 2020. Vårdprogram Svensk Barnnefrologisk Förening
Länk till annan webbplats.
ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB)
Blodtryckssänkning eller reduktion av proteinuri vid njursjukdom eller diabetes hos barn och vuxna. För patienter med njursjukdom (inklusive njurtransplanterade) är det generella blodtrycksmålet <130/80 mmHg (standardiserat mottagningsblodtryck) för att minska risken för progress av njurfunktionsnedsättning och minska mortalitet.
RAAS-blockad med ACE-hämmare eller ARB har bättre renoprotektiv effekt än andra hypertonimedel vid diabetes mellitus. Kandesartan är väldokumenterat för behandling av hypertoni och hjärtsvikt och har liksom andra ARB njurprotektiva egenskaper och minskar albuminuri.
Lågt pris.
Kandesartan Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 2018;138(17):e426-e83. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104. ESC
Länk till annan webbplats.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease.Kidney Int. 2021;99(3S):S1–S87.KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Läkemedelsverket. Information från Läkemedelsverket 2014:(25)5
Länk till annan webbplats.
- Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, Tighiouart H, Jun M, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on the progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. 2013: 185:949-57. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Malhotra R, Nguyen HA, Benavente O, Mete M, Howard BV, Mant J, et al. Association Between More Intensive vs Less Intensive Blood Pressure Lowering and Risk of Mortality in Chronic Kidney Disease Stages 3 to 5: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177(10):1498-1505. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Vekajama P, Thakkinstian A, Lertrattananon D, Ingsathit A, Ngarmukos C, Attia J. Reno-protective effects of renin-angiotensin system blockade in type 2 diabetic patients: a systematic review and network meta-analysis. Diabetologia 2012;55(3):566-78. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):435-43. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Mishima E, Haruna Y, Arima H. Renin-angiotensin system inhibitors in hypertensive adults with non-diabetic CKD with or without proteinuria: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.Hypertens 2019 Apr;42(4):469-82
Länk till annan webbplats..
- Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Kennedy Cruickshank J, Dominiczak A, Erdine S, Hirth A, et al. 2016 European Society ofHypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34:1887–920 PubMed
Länk till annan webbplats.
- Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, MD, Carroll AE, Daniels SR, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2017;140(3):e20171904 PubMed
Länk till annan webbplats.
- Hypertoni hos barn och ungdom – utredning och behandling 2020. Vårdprogram Svensk Barnnefrologisk Förening
Länk till annan webbplats.
Blodtryckssänkning eller reduktion av proteinuri vid njursjukdom eller diabetes hos barn och vuxna. För patienter med njursjukdom (inklusive njurtransplanterade) är det generella blodtrycksmålet <130/80 mmHg (standardiserat mottagningsblodtryck) för att minska risken för progress av njurfunktionsnedsättning och minska mortalitet.
RAAS-blockad med ACE-hämmare eller ARB har bättre renoprotektiv effekt än andra hypertonimedel vid diabetes mellitus. Losartan har en mycket omfattande dokumentation som marknadens första ARB och bedöms fortfarande vara den mest övertygande vad gäller njurprotektion med reduktion av proteinuri och minskad progresstakt till terminal uremi vid både diabetisk och icke-diabetisk njursjukdom, även vid uttalad njursvikt och hos äldre patienter. Risken för kardiovaskulär död minskar hos njursjuka. Losartan reducerar blodets uratnivå. I flera arbeten påvisas gynnsamma effekter på rejektion och interstitiell fibros hos njurtransplanterade. Losartan har reducerat proteinurigraden hos både normotensiva och hypertensiva barn.
Lågt pris.
Losartan Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 2018;138(17):e426-e83. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104. ESC
Länk till annan webbplats.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. KidneyInt. 2021;99(3S):S1–S87. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Läkemedelsverket. Information från Läkemedelsverket 2014:(25)5
Länk till annan webbplats.
- Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, Tighiouart H, Jun M, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on the progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. 2013: 185:949-57. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Malhotra R, Nguyen HA, Benavente O, Mete M, Howard BV, Mant J, et al. Association Between More Intensive vs Less Intensive Blood Pressure Lowering and Risk of Mortality in Chronic Kidney Disease Stages 3 to 5: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177(10):1498-1505. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Vekajama P, Thakkinstian A, Lertrattananon D, Ingsathit A, Ngarmukos C, Attia J. Reno-protective effects of renin-angiotensin system blockade in type 2 diabetic patients: a systematic review and network meta-analysis. Diabetologia 2012;55(3):566-78. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Jan 30;387(10017):435-43. PubMed
Länk till annan webbplats.Mishima E, Haruna Y, Arima H. Renin-angiotensin system inhibitors in hypertensive adults with non-diabetic CKD with or without proteinuria: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Hypertens 2019 Apr;42(4):469-82
Länk till annan webbplats.
- Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Kennedy Cruickshank J, Dominiczak A, Erdine S, Hirth A, et al. 2016 European Society ofHypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Journal of Hypertension 2016, 34:1887–920 PubMed
Länk till annan webbplats.
- Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, Blowey D, MD, Carroll AE, Daniels SR, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2017;140(3):e20171904 PubMed
Länk till annan webbplats.
- Hypertoni hos barn och ungdom – utredning och behandling 2020. Vårdprogram Svensk Barnnefrologisk Förening
Länk till annan webbplats.
SGLT2-HÄMMARE
Ny dokumentation visar njurskyddande effekter av dapagliflozin vid njursjukdom med och utan diabetes mellitus typ 2.
Ny behandlingsindikation där dokumentationen visar betydande patientnytta. På individnivå utvärderas progressionstakt av njursjukdomen och andra relevanta variabler som blodtryckskontroll och överlevnad. Flera studier av SGLT2-hämmare vid behandling av patienter med diabetes mellitus typ 2 visar samstämmiga njurskyddande effekter [1,2]. Njurskyddande effekt av dapagliflozin har visats hos patienter med avancerad njursvikt (ned till eGFR 25 ml/min*1,73 m2) både med och utan diabetes mellitus typ 2. Förutom njurutfall (halvering av eGFR och terminal njursvikt med behov av dialys/njurtransplantation) minskade även totalmortalitet signifikant i behandlingsgruppen jämfört med placebogruppen i en studie [3].
Målet är ett ordnat införande av denna viktiga behandling.
Dapagliflozin Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.
- Williams DM, Nawaz A, Evans M. Renal Outcomes in Type 2 Diabetes: A Review of Cardiovascular and Renal Outcome Trials. Diabetes Ther. 2020 Feb;11(2):369-86. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Rhee JJ, Jardine MJ, Chertow GM, Mahaffey KW. Dedicated kidney diseasefocused outcome trials with sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors: Lessons from CREDENCE and expectations from DAPA-HF, DAPA-CKD, and EMPA-KIDNEY. Diabetes Obes Metab. 2020 Apr;22 Suppl 1:46-54. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, Mann JFE, McMurray JJV, Lindberg M, Rossing P, Sjöström CD, Toto RD, Langkilde AM, Wheeler DC; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-1446. PubMed
Länk till annan webbplats.
- EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N, Wanner C, Green JB, Hauske SJ et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2022 Nov 4
Länk till annan webbplats.
- Wheeler DC, Toto RD, Stefánsson BV, Jongs N, Chertow GM, Greene T et al. A pre-specified analysis of the DAPA-CKD trial demonstrates the effects of dapagliflozin on major adverse kidney events in patients with IgA nephropathy. Kidney Int. 2021 Jul;100(1):215-224
Länk till annan webbplats.
- Heerspink HJ, Cherney D, Postmus D, Stefánsson BV, Chertow GM, Dwyeret JP et al. A pre-specified analysis of the Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD) randomized controlled trial on the incidence of abrupt declines in kidney function. Kidney Int. 2021 Sep 21:S0085-2538(21)00865-6
Länk till annan webbplats.
- Heerspink HJL, Jongs N, Chertow GM, Langkilde AM, McMurray JJV, Correa-Rotter R et al. Effect of dapagliflozin on the rate of decline in kidney function in patients with chronic kidney disease with and without type 2 diabetes: a prespecified analysis from the DAPA-CKD trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Nov;9(11):743-754
Länk till annan webbplats.
- Nowinski K, Mannheimer B, Bárány P. SGLT2-hämmare minskar risk för hjärt–kärl- och njursjukdom. Lakartidningen. 2021 Nov 3;118:21096
Länk till annan webbplats.
Patientinformation finns för utskrift på janusinfo.se .
*Begränsad subvention; tlv.se
Vätske- och saltretention
Med avtagande njurfunktion blir vätske- och natriumretention en vanlig orsak till ödem och hypertoni. Risken för hjärtsvikt ökar och diuretika är därför en viktig del i hypertonibehandlingen vid njursvikt.
Loopdiuretika har effekt även vid gravt nedsatt njurfunktion och lämpar sig väl för behandling av ödem och hypertoni vid alla njurfunktionsnivåer. Furosemid är välstuderat och det finns en lång klinisk erfarenhet av medlet.
Furix, Furosemid, Impugan är snabbverkande vid lätt och måttligt nedsatt njurfunktion men blir alltmer långverkande med avtagande njurfunktion. Vid gravt nedsatt njurfunktion (GFR under 30 ml/min) kan furosemiddoser behöva trappas upp mot 250–1000 mg dagligen.
I akuta situationer används injektioner/infusion av furosemid.
Lasix Retard är lämpligt för underhållsbehandling vid lätt till måttlig njurfunktionsnedsättning. Vid lägre njurfunktion eller behov av högre doser används inte retardform.
Furosemid kan sänka kaliumvärdet i serum och detta kan behöva kontrolleras.
Furosemid Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Oh SW, Han SY. Loop Diuretics in Clinical Practice. Electrolyte Blood Press. 2015 Jun;13(1):17-21. doi: 10.5049/EBP.2015.13.1.17. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Hoorn EJ, Wilcox CS, Ellison DH. Chapter 50 in Brenner and Rector’s The Kidney, 11th edition 2020, pp 1708-1740.
- Hamrahian SM. Management of Hypertension in Patients with Chronic Kidney Disease. Curr Hypertens Rep. 2017;19(5):43. PubMed
Länk till annan webbplats.
Med avtagande njurfunktion blir vätske- och natriumretention en vanlig orsak till ödem och hypertoni. Risken för hjärtsvikt ökar och diuretika är därför en viktig del i hypertonibehandlingen vid njursvikt.
Loopdiuretika har effekt även vid gravt nedsatt njurfunktion och lämpar sig väl för behandling av ödem och hypertoni vid alla njurfunktionsnivåer. Furosemid är välstuderat och det finns en lång klinisk erfarenhet av medlet.
Retardformulering av furosemid (Lasix Retard) är lämpligt för underhållsbehandling vid lätt till måttlig njurfunktionsnedsättning. Vid lägre njurfunktion eller behov av högre doser används inte retardform utan annan beredningsform (exv Furix, Furosemid, Impugan).
Furosemid kan sänka kaliumvärdet i serum och detta kan behöva kontrolleras.
Furosemid Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Oh SW, Han SY. Loop Diuretics in Clinical Practice. Electrolyte Blood Press. 2015 Jun;13(1):17-21. doi: 10.5049/EBP.2015.13.1.17. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Hoorn EJ, Wilcox CS, Ellison DH. Chapter 50 in Brenner and Rector’s The Kidney, 11th edition 2020, pp 1708-1740.
- Hamrahian SM. Management of Hypertension in Patients with Chronic Kidney Disease. Curr Hypertens 2017;19(5):43. PubMed
Länk till annan webbplats.
Metabol acidos
Metabol acidos och hyperkalemi är vanligt förekommande vid kronisk njursjukdom. Acidos utvecklas till följd av tubulära skador som leder till retention av vätejoner och obehandlad acidos är förknippad med sämre njurprognos.
Normalisering av acidos med tabletter natriumbikarbonat har i prospektiva studier visats förlångsamma den fortsatta försämringstakten avseende njurfunktion och kan leda till förbättrat näringsstatus. Korrigering av acidos med bikarbonat är därför viktigt vid såväl akut som kronisk njursvikt.
Natriumbikarbonat kan användas vid behandling av metabol acidos vid njursvikt. Man bör eftersträva normalisering av plasma koldioxid/standardbikarbonat. Vid nyupptäckt uttalad acidos inleds behandlingen lämpligen på sjukhus. Natriumbikarbonat ger betydligt mindre tendens till natriumretention än motsvarande mängd natriumklorid och det påverkar inte blodtrycket.
Natriumbikarbonattabletterna kan delas eller krossas.
Natriumvätekarbonat Länk till annan webbplats.ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer.
- Ahmed AR, Lappin D. Oral alkali therapy and the management of metabolic acidosis of chronic kidney disease: A narrative literature review. World J Nephrol. 2018;7(6):117-22. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Goraya N, Wesson DE. Management of the Metabolic Acidosis of Chronic Kidney Disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2017;24(5):298-304. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Hu MK, Witham MD, Soiza, RL. Oral Bicarbonate Therapy in Non-Haemodialysis Dependent Chronic Kidney Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Clin. Med. 2019, 8, 208. PubMed
Länk till annan webbplats. Fulltext
Länk till annan webbplats.
- Dubey AK, Sahoo J, Vairappan B, Haridasan S, Parameswaran S, Priyamvada PS. Correction of metabolic acidosis improves muscle mass and renal function in chronic kidney disease stages 3 and 4: a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant. 2020;35(1):121-9. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Gaggl M, Repitz A, Riesenhuber S, Aigner C, Sliber C, Fraunschiel M, Cejka D, Sunder-Plassmann G. Effect of Oral Sodium Bicarbonate Treatment on 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Measurements in Patients With Chronic Kidney Disease and Metabolic Acidosis. Front Med (Lausanne). 2021 Sep 6;8:711034.
Länk till annan webbplats.
- Hultin S, Hood C, Campbell KL, Toussaint ND, Johnson DW, Badve SV. A Systematic Review and Meta-Analysis on Effects of Bicarbonate Therapy on Kidney Outcomes. Kidney Int Rep. 2020 Dec 31;6(3):695-705
Länk till annan webbplats.
- Shi H, Su X, Yan B, Li C, Wang L. Effects of orala alkali drug therapy on clinical outcomes in pre-dialysis chronic kidney disease patients: asystematic review and meta-analysis. Renal failure. 2022, vol 44 (1), 106-115
Länk till annan webbplats..
D-vitaminbrist vid kronisk njursjukdom
D-vitaminbrist (S-25-OH-vitamin D <25 nmol/l) är mycket vanligt vid kronisk njursjukdom. Tidig behandling kan förebygga/fördröja utveckling av metabol bensjukdom och sekundär hyperparatyreoidism vid njursjukdom.
D-VITAMIN
Kolekalciferol används för att behandla komplikationen sekundär hyperparatyreoidism (PTH över normalvärde) vid njursvikt, framför allt hos patienter med S-25(OH)D <50 nmol/L. D-vitaminbrist (S-25(OH)D <25 nmol/L) behandlas oavsett PTH-nivå enligt allmänna riktlinjer. Målet är att undvika grav hyperparatyreoidism som ger renal osteodystrofi och är associerad till ökad risk för fraktur, kärlförkalkningar och hjärt-kärlsjukdom.
Behandling med kolekalciferol kan sänka nivåerna av PTH hos patienter med kronisk njurfunktionsnedsättning. Det finns inga randomiserade, kontrollerade studier som har visat effekt på hjärt-kärlsjukdom eller mortalitet.
Biverkningar är ovanliga men hyperkalcemi och nefrokalcinos kan uppstå, framför allt vid samtidig behandling med kalcium. Kontrollera S-kalcium, S-albumin och S-kreatinin 1‒3 månader efter behandlingsstart och därefter årligen. S-25(OH)D kontrolleras efter 3 och 12 mån, men ej ytterligare när nivån är stabil. Patienter med uttalad njurfunktionsnedsättning (GFR <30 ml/min) och tydligt stigande PTH ska behandlas med aktivt vitamin D (alfakalcidol).
Kolekalciferol Länk till annan webbplats. ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7:1–59
Länk till annan webbplats.
- Wolf M, Shah A, Gutierrez O, Ankers E, Monroy M, Tamez H et al. Vitamin D levels and early mortality among incident hemodialysis patients. Kidney Int 2007; 72:1004–13. PubMed
Länk till annan webbplats.
- LaClair RE, Hellman RN, Karp SL, Kraus M, Ofner S, Li Q et al. Prevalence of calcidiol deficiency in CKD: a cross-sectional study across latitudes in the United States. Am J Kidney Dis. 2005;45:1026–33. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Dogan E, Erkoc R, Sayarlioglu H, Soyoral Y, Dulger H. Effect of depot oral cholecalciferol treatment on secondary hyperpara- thyroidism in stage 3 and stage 4 chronic kidney diseases patients. Ren Fail 2008;30: 407–10. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Nigewekar S, Bahn I, Thadhani R. Ergocalciferol and Cholecalciferol in CKD. Am J Kidney Dis. 2012;60:139-56. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Melamed M, Thadhani R. Vitamin D Therapy in Chronic Kidney Disease and End Stage Renal Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:358–65. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Galassi A, Ciceri P, Porata G, Iatrino R, Boni Brivio G, Fasulo E et al. Current treatment options for secondary hyperparathyroidism in patients with stage 3 to 4 chronic kidney disease and vitamin D deficiency. Expert Opin Drug Saf. 2021 Nov;20(11):1333-49.
Länk till annan webbplats.
Rubbning av kalcium-fosfatmetabolismen
Behandling av hyperfosfatemi och sekundär hyperparatyreoidism.
I första hand
Fosfatkoncentrationen stiger i plasma vid avancerad njursvikt. Förhöjda fosfatvärden kan leda till mjukdelsförkalkningar och är associerade med ökad risk för mortalitet [1,2]. Fosfatbindare används för att normalisera fosfat vid njursvikt. Sevelamer är förstahandsmedel då kalciuminnehållande fosfatbindare medför risk för kärlförkalkningar vid långtidsbehandling.
Observationsstudier visar att fosfatsänkande behandling hos dialyspatienter är associerad till förbättrad överlevnad [3,4]. Meta-analyser inkluderande studier av patienter med kronisk njursvikt med och utan dialys talar för en bättre överlevnad vid sevelamerbehandling jämfört med kalciumsalter [5–11].
Sevelamer är en peroral fosfatbindare och finns som tablett och oral suspension. Tabletterna ska sväljas hela. Sevelamer ska intas till måltid. Dosen titreras med hjälp av P-fosfatnivåer, ofta behövs minst 6 tabletter per dag för att nå tillräcklig effekt.
Sevelamer är inte miljöklassificerat.
- Eddington H, Hoefield R, Sinha S, Chrysochou C, Lane B, Foley RN et al. Serum phosphate and mortality in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5: 2251–7. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, Gillespie BW, Kerr PG, Bommer J et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2008;52:519–30. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Lopes AA, Tong L, Thumma J, Li Y, Fuller DS, Morgenstern H et al. Phosphate binder use and mortality among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): evaluation of possible confounding by nutritional status. Am J Kidney Dis. 2012;60:90–101. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Cannata-Andia JB, Fernandez-Martin JL, Locatelli F, London G, Gorriz JL, Floege J et al. Use of phosphate-binding agents is associated with a lower risk of mortality. Kidney Int. 2013;84:998–1008. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Suki WN, Zabaneh R, Cangiano JL, Reed J, Fischer D, Garrett L et al. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2007;72:1130–7. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Di Iorio B, Bellasi A, Russo D. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: a randomized study. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:487–93. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Di Iorio B, Molony D, Bell C, Cucciniello E, Bellizzi V, Russo D et al. Sevelamer versus calcium carbonate in incident hemodialysis patients: results of an open-label 24-month randomized clinical trial. Am J Kidney Dis. 2013;62:771–8. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Patel L, Bernard LM, Elder GJ. Sevelamer versus calcium-based binders for treatment of hyperphosphatemia in CKD: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:232–44. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Ruospo M, Palmer SC, Natale P, Craig JC, Vecchio M, Elder GJ, et al. Phosphate binders for preventing and treating chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug; 2018(8): CD006023 PubMed
Länk till annan webbplats. Fulltext
Länk till annan webbplats.
- KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. Supplements, Volume 7, Issue 1, 2017. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Phannajit J, Wonghakaeo N, Takkavatakarn K, Asawavichienjinda T, Praditpornsilpa K, Eiam-Ong S, Susantitaphong P. The impact of phosphate lowering agents on clinical and laboratory outcomes in chronic kidney disease patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Nephrol. 2022;35(2):473-491
Länk till annan webbplats..
I andra hand
Kalciumkarbonat används vid njursjukdom för att dels korrigera låga kalciumvärden dels som fosfatbindare för att normalisera förhöjda fosfatvärden.
Patienter med nyupptäckt njursvikt har ofta hypokalcemi som korrigeras med kalcium och D-vitamin. Förhöjda fosfatvärden är associerade med ökad risk för mortalitet [1,2] och fosfatsänkande behandling hos dialyspatienter är associerad till förbättrad överlevnad [3,4]. I internationella guidelines rekommenderas att normalisera fosfatvärden genom begränsning av fosfatintaget och intag av fosfatsänkande läkemedel [5].
Kalciumhaltiga fosfatbindare sänker fosfatvärdet effektivt, men det finns en ökad risk för kärlförkalkningar vid högt kalciumintag [6]. Därför är kalciumkarbonat andrahandsmedel efter sevelamer och dosen kalciumkarbonat bör inte överstiga 1 g per dag. Hyperkalcemi ska undvikas då epidemiologiska data visar association med ökad mortalitet och icke-fatala kardiovaskulära händelser [7].
Fosfatbindare tas till måltid för att hämma fosfatabsorptionen i tarmen.
Kalciumkarbonat Länk till annan webbplats.ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer.
- Eddington H, Hoefield R, Sinha S, Chrysochou C, Lane B, Foley RN et al. Serum phosphate and mortality in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5: 2251–57. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, Gillespie BW, Kerr PG, Bommer J et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2008;52:519–30. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Lopes AA, Tong L, Thumma J, Li Y, Fuller DS, Morgenstern H et al. Phosphate binder use and mortality among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): evaluation of possible confounding by nutritional status. Am J Kidney Dis. 2012;60:90–101. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Cannata-Andia JB, Fernandez-Martin JL, Locatelli F, London G, Gorriz JL, Floege J et al. Use of phosphate-binding agents is associated with a lower risk of mortality. Kidney Int. 2013;84:998–1008. PubMed
Länk till annan webbplats.
- KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. Supplements. Volume 7, Issue 1, 2017. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Block GA, Wheeler DC, Persky MS, Kestenbaum B, Ketteler M, Spiegel DM et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol. 2012;23:1407–15. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Floege J, Kim J, Ireland E, Chazot C, Drueke T, de Francisco A et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:1948–55. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Di Iorio B, Bellasi A, Russo D. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: a randomized study. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7: 487–93. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Di Iorio B, Molony D, Bell C, Cucciniello E, Bellizzi V, Russo D et al. Sevelamer versus calcium carbonate in incident hemodialysis patients: results of an open-label 24-month randomized clinical trial. Am J Kidney Dis. 2013;62:771–8. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Patel L, Bernard LM, Elder GJ. Sevelamer versus calcium-based binders for treatment of hyperphosphatemia in CKD: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:232–44. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Ruospo M, Palmer SC, Natale P, Craig JC, Vecchio M, Elder GJ, et al. Phosphate binders for preventing and treating chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug; 2018(8): CD006023 PubMed
Länk till annan webbplats. Fulltext
Länk till annan webbplats.
Kalciumkarbonat används vid njursjukdom för att dels korrigera låga kalciumvärden dels som fosfatbindare för att normalisera förhöjda fosfatvärden.
Patienter med nyupptäckt njursvikt har ofta hypokalcemi som korrigeras med kalcium och D-vitamin. Förhöjda fosfatvärden är associerade med ökad risk för mortalitet [1,2] och fosfatsänkande behandling hos dialyspatienter är associerad till förbättrad överlevnad [3,4]. I internationella guidelines rekommenderas att normalisera fosfatvärden genom begränsning av fosfatintaget och intag av fosfatsänkande läkemedel [5].
Kalciumhaltiga fosfatbindare sänker fosfatvärdet effektivt, men det finns en ökad risk för kärlförkalkningar vid högt kalciumintag [6]. Därför är kalciumkarbonat andrahandsmedel efter sevelamer och dosen kalciumkarbonat bör inte överstiga 1 g per dag. Hyperkalcemi ska undvikas då epidemiologiska data visar association med ökad mortalitet och icke-fatala kardiovaskulära händelser [7].
Fosfatbindare tas till måltid för att hämma fosfatabsorptionen i tarmen.
Kalciumkarbonat Länk till annan webbplats.ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer.
- Eddington H, Hoefield R, Sinha S, Chrysochou C, Lane B, Foley RN et al. Serum phosphate and mortality in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5: 2251–57. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, Gillespie BW, Kerr PG, Bommer J et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2008;52:519–30. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Lopes AA, Tong L, Thumma J, Li Y, Fuller DS, Morgenstern H et al. Phosphate binder use and mortality among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): evaluation of possible confounding by nutritional status. Am J Kidney Dis. 2012;60:90–101. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Cannata-Andia JB, Fernandez-Martin JL, Locatelli F, London G, Gorriz JL, Floege J et al. Use of phosphate-binding agents is associated with a lower risk of mortality. Kidney Int. 2013;84:998–1008. PubMed
Länk till annan webbplats.
- KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. Supplements. Volume 7, Issue 1, 2017. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Block GA, Wheeler DC, Persky MS, Kestenbaum B, Ketteler M, Spiegel DM et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol. 2012;23:1407–15. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Floege J, Kim J, Ireland E, Chazot C, Drueke T, de Francisco A et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:1948–55. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Di Iorio B, Bellasi A, Russo D. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: a randomized study. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7: 487–93. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Di Iorio B, Molony D, Bell C, Cucciniello E, Bellizzi V, Russo D et al. Sevelamer versus calcium carbonate in incident hemodialysis patients: results of an open-label 24-month randomized clinical trial. Am J Kidney Dis. 2013;62:771–8. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Patel L, Bernard LM, Elder GJ. Sevelamer versus calcium-based binders for treatment of hyperphosphatemia in CKD: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:232–44. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Ruospo M, Palmer SC, Natale P, Craig JC, Vecchio M, Elder GJ, et al. Phosphate binders for preventing and treating chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug; 2018(8): CD006023 PubMed
Länk till annan webbplats.Fulltext
Länk till annan webbplats.
Alfakalcidol används för behandling av progredierande sekundär hyperparatyreoidism (HPT) hos patienter med uttalad njurfunktionsnedsättning (GFR <30 ml/min). Målet är att undvika oreglerad hyperparatyreoidism som ger renal osteodystrofi och är associerad till ökad risk för fraktur, kärlförkalkningar och hjärt-kärl-sjukdom.
Behandling med alfakalcidol har god PTH-sänkande effekt. Även positiva effekter på benmetabolism har beskrivits. Det finns inga randomiserade, kontrollerade studier som har visat effekt på frakturer, hjärt-kärlsjukdom eller mortalitet. Förebyggande behandling av patienter utan HPT rekommenderas inte.
Alfakalcidol kan ge hyperkalcemi och hyperfosfatemi vilket föranleder dosminskning eller utsättning. På lång sikt finns risk för kärlförkalkningar och nefrokalcinos varför höga doser, framför allt i kombination med kalciumbehandling, bör undvikas hos patienter utan hypokalcemi. Kontrollera S-kalcium, S-albumin och S-kreatinin 1‒3 månader efter behandlingsstart och därefter regelbundet.
Alfakalcidol Länk till annan webbplats.ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer..
- Evenepoel P, Bover J, Urena Torres P. Parathyroid hormone metabolism and signaling in health and chronic kidney disease. Kidney Int. 2016;90:1184–90. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Covic A, Kothawala P, Bernal M, Robbins S, Chalian A, Goldsmith D. Systematic review of the evidence underlying the association between mineral metabolism disturbances and risk of all-cause mortality, cardiovascular mortality and cardiovascular events in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transpl. 2009;24:1506–23. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Floege J, Kim J, Ireland E, Chazot C, Drueke T, de Francisco A et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:1948–55. PubMed
Länk till annan webbplats.
- KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. Supplements. Volume 7, Issue 1, 2017. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Hamdy NA, Kanis JA, Beneton MN, Brown CB, Juttmann JR, Jordans JG et al. Effect of alfacalcidol on natural course of renal bone disease in mild to moderate renal failure. 1995;310:358-63. PubMed
Länk till annan webbplats.
- J-DAVID Investigators, Shoji T, et al. Effect of Oral Alfacalcidol on Clinical Outcomes in Patients Without Secondary Hyperparathyroidism Receiving Maintenance Hemodialysis: The J-DAVID Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Dec 11;320(22):2325-2334.
Länk till annan webbplats.
Endast för dialyspatienter med hyperparatyreoidism och hyperkalcemi
Behandling av sekundär hyperparatyreoidism hos patienter i dialysbehandling med hyperkalcemi där behandling med vitamin D-analog är olämplig.
Hyperparatyreoidism vid njursvikt har ett samband med ökade kardiovaskulära händelser, frakturer och dödlighet [1–2]. Cinakalcet verkar på den kalciumkänsliga receptorn i paratyreoidea [3] och sänker effektivt PTH [4] samt förbättrar fosfat- och kalciumbalansen [5,6].
Det är omdiskuterat om cinakalcet minskar risken för kardiovaskulära händelser och död [7–14]. I riktlinjer från KDIGO rekommenderas att cinakalcet används som ett av flera läkemedel för att förbättra kliniska biomarkörer (PTH, kalcium och fosfat) men inte i syfte att minska kardiovaskulära utfall och/eller förbättra överlevnaden [12]. Långsiktigt är benbiopsi ofta av värde för säkrare bedömning av sekundär/tertiär hyperparatyreoidism och för att avväga nyttan av läkemedelsbehandling gentemot paratyreoidektomi [12]. Introduktion av generiskt cinacalcet har medfört avsevärt lägre behandlingskostnad.
Cinakalcet Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.
- Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral Metabolism, Mortality, and Morbidity in Maintenance Hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004;15:2208-18. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Yamamoto D, Suzuki S, Ishii H, Hirayama K, Harada K, Aoki Tet al. Predictors of abdominal aortic calcification progression in patients with chronic kidney disease without hemodialysis. Atherosclerosis 2016;253:15-21. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, Turner SA, Avram MM, Suranyi MG et al. Cinacalcet for Secondary Hyperparathyroidism in Patients Receiving Hemodialysis. The New England journal of medicine 2004;350:1516-25. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Cannata-Andía JB, Fernández-Martín JL, Locatelli F, London G, Gorriz JL, Floege J et al. Use of phosphate-binding agents is associated with a lower risk of mortality. Kidney International 2013;84:998-1008. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Ureña P, Jacobson S, Zitt E, Vervloet M, Malberti F, Ashman N et al. Cinacalcet and achievement of the NKF/K-DOQI recommended target values for bone and mineral metabolism in real-world clinical practice–the ECHO observational study. Nephrol Dial Transplant 2009;24:2852-9. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Zitt E, Fouque D, Jacobson S et al. Serum phosphorus reduction in dialysis patients treated with cinacalcet for secondary hyperparathyroidism results mainly from parathyroid hormone reduction. Clin Kidney J 2013;6:287-94. PubMed
Länk till annan webbplats.
- EVOLVE Trial Investigators, Chertow GM, Block GA, Correa-Rotter R, Drüeke TB, Floege J, Goodman WG et al. Effect of Cinacalcet on Cardiovascular Disease in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med 2012;367:2482-94. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Palmer SC, Mavridis D, Johnson DW, Tonelli M, Ruospo M, Strippoli GFM. Comparative Effectiveness of Calcimimetic Agents for Secondary Hyperparathyroidism in Adults: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3):321-330. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.02.439. Epub 2020 May 28. PMID: 32475604. PubMed
Länk till annan webbplats. Fulltext
Länk till annan webbplats.
- Bover J, Ureña P, Ruiz-García C, daSilva I, Lescano P, del Carpio Jet al. Clinical and Practical Use of Calcimimetics in Dialysis Patients With Secondary Hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:161-74. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Bover J, Evenepoel P, Ureña-Torres P, et al. Pro: Cardiovascular calcifications are clinically relevant. Nephrology Dialysis Transplantation 2015;30:345-51. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Parfrey PS, Drüeke TB, Block GA, Correa-Rotter R, Floege J, Herzog CA et al. The Effects of Cinacalcet in Older and Younger Patients on Hemodialysis: The Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events (EVOLVE) Trial. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:791-9. PubMed
Länk till annan webbplats.
- KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. Supplements. Volume 7, Issue 1, 2017. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Zu Y, Lu X, Song J, Yu L, Li H, Wang S. Cinacalcet Treatment Significantly Improves All-Cause and Cardiovascular Survival in Dialysis Patients: Results from a Meta-Analysis. Kidney Blood Press Res. 2019;44(6):1327-1338.
Länk till annan webbplats.
- Floege J, Kim J, Ireland E, Chazot C, Drueke T, de Francisco A et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol DialTransplant 2011;26:1948-55. PubMed
Länk till annan webbplats.
Hyperkalemi
Hyperkalemi är ett allvarligt problem vid avancerad njursvikt och kan leda till allvarliga hjärtarytmier. Behandling med polystyrensulfonat (Resonium) ges vid måttlig hyperkalemi (p-kalium över 5,5 mmol/l).
Det finns lång erfarenhet av långtidsbehandling med polystyrensulfonat för att undvika hyperkalemi och risk för hjärtarytmier.
Polystyrensulfonat är en jonbytare i pulverform som ges peroralt, löst i vatten. Resonium kan ges rektalt när oral tillförsel inte är möjlig. Rektal tillförsel bör dock undvikas vid aktiv tarmsjukdom. Innan jonbytare insätts bör patienten få kostråd för att undvika kaliumrika födoämnen och om möjligt minskas läkemedel som bidrar till hyperkalemi. Akut, svår hyperkalemi (>6,5 mmol/l) ska behandlas enligt råd i Akut internmedicin Länk till annan webbplats.. Kontakta njurmedicinare eller akutläkare/intensivvårdsläkare för råd. Nya effektiva kaliumsänkande läkemedel (patiromer och natriumzirkoniumcyklosilikat) finns – men dessa är avsevärt dyrare. Det saknas jämförande studier mellan dessa läkemedel och polystyrensulfonat.
Polystyrensulfonat är inte miljöklassificerat.
- Mount DB. Chapter 49: Fluid and Electrolyte Disturbances in Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e. AccessMedicine
Länk till annan webbplats.
- Akut Internmedicin, behandlingsprogram. Akut internmedicin
Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
- Palmer BF, Carrero JJ, Clegg DJ, Colbert GB, Emmett M, Fishbane S, Hain DJ, Lema E, Onuigbo M, Rastogi A, Roger SD, Spinowitz BS, Weir MR. Clinical Management of Hyperkalemia. Mayo Clin Proc. 2021;96 (3): 744-762
Länk till annan webbplats.
- Natale P, Palmer SC, Ruospo M, Saglimbene VM, Strippoli GF. Potassium binders for chronic hyperkalaemia in people with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 26;6(6):CD013165. doi: 10.1002/14651858.CD013165.pub2. PMID: 32588430; PMCID: PMC7386867. PubMed
Länk till annan webbplats. Fulltext
Länk till annan webbplats.
Renal anemi
Mål för behandling med erytropoesstimulerare är stabilt B-Hb 100–120 g/l.
I första hand
Anemibehandling med erytropoesstimulerande läkemedel (ESL) medför förbättrad livskvalitet och fysisk funktionsförmåga. Mål för behandlingen är stabilt Hb-värde i intervallet 100–120 g/l.
Patientens fysiska funktionsförmåga och livskvalitet förbättras, och den högre Hb-nivån underlättar dagliga aktiviteter. Behovet av blodtransfusioner minimeras. Normala blodvärden eftersträvas inte, eftersom flera studier inte har kunnat visa några fördelar med detta.
Eporatio, epoetin theta (kortverkande ESL), är ett originalpreparat som godkänts för behandling av renal anemi och behandling av symtomatisk anemi hos vuxna cancerpatienter med icke-myeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi. Ren erytrocytaplasi orsakad av neutraliserande antikroppar mot erytropoietin har rapporterats i samband med erytropoietinbehandling, inklusive med epoetin theta. Risken för erytrocytaplasi bedöms inte större än för andra ESL-preparat. Intravenös administrering är förenat med något högre dosbehov (10–20 procent.
Epoetin theta Länk till annan webbplats. ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer.
- Eporatio: EPAR - Product Information. EMA
Länk till annan webbplats.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int., Suppl. 2012;2:275-335. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Locatelli F, Bárány P, Covic A, De Francisco A, Del Vecchio L, Goldsmith D et al; ERA-EDTA ERBP Advisory Board. Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European Renal Best Practice position statement. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:1346-59. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Evans M, Bower H, Cockburn E, Jacobson SH, Barany P, Carrero JJ. Contemporary management of anaemia, erythropoietin resistance and cardiovascular risk in patients with advanced chronic kidney disease: a nationwide analysis. Clin Kidney J. 2020 May 1;13(5):821-827
Länk till annan webbplats.
I andra hand
Mål för behandlingen är stabilt Hb-värde i intervallet 100‒120 g/l. Anemibehandling med erytropoesstimulerande läkemedel (ESL) medför förbättrad livskvalitet och fysisk funktionsförmåga.
Patientens fysiska funktionsförmåga och livskvalitet förbättras, och den högre Hb-nivån underlättar dagliga aktiviteter. Behovet av blodtransfusioner minimeras. Normala blodvärden eftersträvas inte, eftersom flera studier inte har kunnat visa några fördelar med detta.
Darbepoetin alfa (Aranesp) är ett medellångverkande ESL med god dokumentation som kan ges subkutant eller intravenöst vid renal anemi. Behandlingseffekt och säkerhet är oberoende av administrationsväg. Kostnaden för darbepoetinbehandling är högre än för epoetin theta. Har fördel att kunna ges med glesare administreringsintervall jämfört med kortverkande ESL. Erytrocytaplasi orsakad av neutraliserande antikroppar mot erytropoietin har rapporterats i samband med erytropoietinbehandling, inklusive med darbepoetin alfa. Risken för erytrocytaplasi bedöms inte större än för andra ESL-preparat.
Darbepoetin alfa Länk till annan webbplats. ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer.
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int., Suppl. 2012;2:275-335. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Locatelli F, Bárány P, Covic A, De Francisco A, Del Vecchio L, Goldsmith D et al; ERA-EDTA ERBP Advisory Board. Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European Renal Best Practice position statement. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:1346-59. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Evans M, Bower H, Cockburn E, Jacobson SH, Barany P, Carrero JJ. Contemporary management of anaemia, erythropoietin resistance and cardiovascular risk in patients with advanced chronic kidney disease: a nationwide analysis. Clin Kidney J. 2020 May 1;13(5):821-827.
Länk till annan webbplats.
JÄRN
Patienter med kronisk njursvikt har ofta samtidig funktionell eller absolut järnbrist.
Behandling och profylax mot järnbrist vid kronisk njursjukdom.
Oral behandling med järn är beprövat och förenligt med hög säkerhet. Järnbrist behöver behandlas vid renal anemi och leder till att patientens fysiska funktionsförmåga och livskvalitet förbättras.
Duroferon ingår inte i läkemedelsförmånen vid receptförskrivning. Järnbristen kan vara funktionell eller absolut. Vid funktionell järnbrist föreligger ofta inflammation och höga hepcidinnivåer som förhindrar adekvat järntillgänglighet vid erytropoesen. I jämförelser mellan oralt och intravenöst järn hos patienter med njursvikt utan dialys eller pågående ESL-behandling medför ofta peroral järnbehandling stigande hemoglobinvärde, men ferritin och transferrinmättnad stiger mer med intravenöst järn [1–3]. Peroral järnbehandling kan vara jämförbart med låg-dos intravenöst järn [4]. För patienter som behandlas med ESL eller dialys är peroral järnbehandling oftast inte effektiv [5,6].
Järnsulfat Länk till annan webbplats. ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer.
- KDIGO Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2012;2:279-335. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Padhi S, Glen J, Pordes B, Thomas M, Group. ftGD. Management of anaemia in chronic kidney disease: summary of updated NICE guidance. BMJ 2015;350. PubMed
Länk till annan webbplats.
- O'Lone EL, Hodson EM, Nistor I, Bolignano D, Webster AC, Craig JC. Parenteral versus oral iron therapy for adults and children with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 21;2(2):CD007857. doi: 10.1002/14651858.CD007857.pub3. PMID: 30790278; PMCID: PMC6384096. PubMed
Länk till annan webbplats. Fulltext
Länk till annan webbplats.
- Kalra PA, Bhandari S, Saxena S, Agarwal D, Wirtz G, Kletzmayr J et al. A randomized trial of iron isomaltoside 1000 versus oral iron in non-dialysis-dependent chronic kidney disease patients with anaemia. Nephrol Dial Transplant. 2015. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Toblli JE, Di Gennaro F. Switching Patients with Non-Dialysis Chronic Kidney Disease from Oral Iron to Intravenous Ferric Carboxymaltose: Effects on Erythropoiesis-Stimulating Agent Requirements, Costs, Hemoglobin and Iron Status. PLoS One 2015;10:e0125528. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L, Shpilberg O, Gafter U. Intravenous Versus Oral Iron Supplementation for the Treatment of Anemia in CKD: Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Kidney Diseases 2008;52:897-906. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Evans M, Bower H, Cockburn E, Jacobson SH, Barany P, Carrero JJ. Contemporary management of anaemia, erythropoietin resistance and cardiovascular risk in patients with advanced chronic kidney disease: a nationwide analysis. Clin Kidney J. 2020 May 1;13(5):821-827.
Länk till annan webbplats.
Vid otillräcklig eller utebliven effekt av peroral behandling eller vid samtidig behandling med erytropoesstimulerare bör intravenös järnbehandling ges.
Behandling och profylax mot järnbrist vid kronisk njursjukdom hos patienter som har hemodialysbehandling.
Intravenös behandling med järn är beprövat och förenligt med hög säkerhet. Järnbristbehandling vid renal anemi leder till att patientens fysiska funktionsförmåga och livskvalitet förbättras.
Venofer är effektivt vid funktionell eller absolut järnbrist hos patienter med kronisk njursvikt [1–10]. En metaanalys av randomiserade kontrollerade studier på patienter med kronisk njursjukdom visade att Hb stiger 8 g/l mer vid intravenös järnbehandling jämfört med oral behandling och att ESL-veckodoser är i genomsnitt 28 E/kg lägre vid intravenös behandling [2]. I en randomiserad studie av hemodialyspatienter resulterade regelbunden dosering av Venofer i doser upp till 400 mg/månad i mer effektiv anemibehandling (19,4 % lägre ESL-doser) och lägre risk för kardiovaskulära komplikationer jämfört med att ge Venofer intermittent vid låga järnvärden [10].
Trevärt järn Länk till annan webbplats. ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer.
- Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L, Shpilberg O, Gafter U. Intravenous versus oral iron supplementation for the treatment of anemia in CKD: systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2008 Nov;52(5):897-906. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Besarab A, Frinak S, Yee J. An indistinct balance: the safety and efficacy of parenteral iron therapy. J Am Soc Nephrol. 1999;10:2029-43. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmen J. Update on adverse drug events associated with parenteral iron. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:378-82. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Critchley J, Dundar Y. Adverse events associated with intravenous iron infusion (low-molecular-weight iron dextran and iron sucrose): a systematic review. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2007;9:8-36. Wiley
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int., Suppl. 2012;2:275-335. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Locatelli F, Bárány P, Covic A, De Francisco A, Del Vecchio L, Goldsmith D et al; ERA-EDTA ERBP Advisory Board. Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European Renal Best Practice position statement. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:1346-59. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Macdougall IC, Bock AH, Carrera F, Eckardt KU, Gaillard C, Van Wyck D et al. FIND-CKD Study Investigators. FIND-CKD: a randomized trial of intravenous ferric carboxymaltose versus oral iron in patients with chronic kidney disease and iron deficiency anaemia. Nephrol Dial Transplant. 2014;29:2075-84. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Shepshelovich D, Rozen-Zvi B, Avni T, Gafter U, Gafter-Gvili A. Intravenous Versus Oral Iron Supplementation for the Treatment of Anemia in CKD: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2016;68:677-90. PubMed
Länk till annan webbplats.
- O'Lone EL, Hodson EM, Nistor I, Bolignano D, Webster AC, Craig JC. Parenteral versus oral iron therapy for adults and children with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 21;2(2):CD007857. PubMed
Länk till annan webbplats. Fulltext
Länk till annan webbplats.
- Macdougall IC, White C, Anker SD et al. Intravenous Iron in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis. N Engl J Med 2019;380:447-58 PubMed
Länk till annan webbplats.
- Evans M, Bower H, Cockburn E, Jacobson SH, Barany P, Carrero JJ. Contemporary management of anaemia, erythropoietin resistance and cardiovascular risk in patients with advanced chronic kidney disease: a nationwide analysis. Clin Kidney J. 2020 May 1;13(5):821-827.
Länk till annan webbplats.
Behandling och profylax mot järnbrist vid kronisk njursjukdom. Järnbrist ska behandlas innan anemibehandling med erytropoesstimulerande läkemedel (ESL) ges.
Intravenös behandling med järn vid renal anemi är säkert och leder till att patientens fysiska funktionsförmåga och livskvalitet förbättras [1–9]. Vid behandling av patienter med njursvikt kan intravenös järnbehandling användas när peroral behandling har dålig effekt eller ger biverkningar.
Ferinject rekommenderas när behov av att ge höga järndoser (≥500 mg) vid enstaka tillfällen föreligger. En metaanalys av randomiserade kontrollerade studier på patienter med kronisk njursjukdom visade att Hb stiger 8 g/l mer vid intravenös järnbehandling jämfört med oral behandling och att ESL-veckodoser är i genomsnitt 28 E/kg lägre vid intravenös behandling [2]. I jämförelse mellan peroralt järn och järnkarboxymaltos ses snabbare ökning av hemoglobin och högre ferritin och transferrinmättnad med intravenös behandling [7–8].
Järnkarboximaltos Länk till annan webbplats. ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer.
- Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L, Shpilberg O, Gafter U. Intravenous versus oral iron supplementation for the treatment of anemia in CKD: systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2008 Nov;52(5):897-906. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Besarab A, Frinak S, Yee J. An indistinct balance: the safety and efficacy of parenteral iron therapy. J Am Soc Nephrol. 1999;10:2029-43. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmen J. Update on adverse drug events associated with parenteral iron. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:378-82. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Critchley J, Dundar Y. Adverse events associated with intravenous iron infusion (low-molecular-weight iron dextran and iron sucrose): a systematic review. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2007;9(1):8-36. Interscience
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int., Suppl. 2012;2:275-335. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Locatelli F, Bárány P, Covic A, De Francisco A, Del Vecchio L, Goldsmith D et al; ERA-EDTA ERBP Advisory Board. Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European Renal Best Practice position statement. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:1346-59. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Macdougall IC, Bock AH, Carrera F, Eckardt KU, Gaillard C, Van Wyck D, Roubert B, Nolen JG, Roger SD; FIND-CKD Study Investigators. FIND-CKD: a randomized trial of intravenous ferric carboxymaltose versus oral iron in patients with chronic kidney disease and iron deficiency anaemia. Nephrol Dial Transplant. 2014; 29: 2075-84. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Shepshelovich D, Rozen-Zvi B, Avni T, Gafter U, Gafter-Gvili A. Intravenous Versus Oral Iron Supplementation for the Treatment of Anemia in CKD: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2016 Nov;68(5):677-90. PubMed
Länk till annan webbplats.
- O'Lone EL, Hodson EM, Nistor I, Bolignano D, Webster AC, Craig JC. Parenteral versus oral iron therapy for adults and children with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 21;2(2):CD007857. PubMed
Länk till annan webbplats. Fulltext
Länk till annan webbplats.
- Evans M, Bower H, Cockburn E, Jacobson SH, Barany P, Carrero JJ. Contemporary management of anaemia, erythropoietin resistance and cardiovascular risk in patients with advanced chronic kidney disease: a nationwide analysis. Clin Kidney J. 2020 May 1;13(5):821-827.
Länk till annan webbplats.
Immunsuppression vid njurtransplantation
Se Riktlinjer för immunosuppression vid njurtransplantation; janusinfo.se.
Beakta risken för läkemedelsinteraktioner vid behandling med immunsuppressiva läkemedel.
Mykofenolatmofetil (MMF) spelar en mycket viktig roll vid immunosuppression efter organtransplantation för att minska risken för avstötning av transplanterade organ.
En systematisk översikt av 23 artiklar (3301 patienter) visade ca 20% bättre transplantatöverlevnad med MMF jämfört med azatioprin (Cochrane). Gastrointestinala biverkningar kan vara dosbegränsande.
De generiska produkter som finns på den svenska marknaden håller en hög farmaceutisk kvalitet. I Uppsala län har man gjort en systematisk utvärdering av byte till generiskt MMF (Mycophenolate mofetil Sandoz). Koncentrationerna förändrades inte efter bytet och inga oönskade effekter noterades.
En övergång till Mycophenolate mofetil Sandoz i Region Stockholm har de senaste åren lett till minskade kostnader trots ökad användning.
Generisk substitution tillämpas vid expedition på recept. Med tanke på att bioekvivalens endast undersöks mellan originalprodukten och en enskild generisk produkt, och inte mellan olika generiska produkter, avrådes från okontrollerat byte mellan olika generiska produkter.
Mykofenolatmofetil Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Wagner_M, Earley_AK, Webster_AC, Schmid_CH, Balk_EM, Uhlig_K. Mycophenolic acid versus azathioprine as primary immunosuppression for kidney transplant recipients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD007746. PubMed
Länk till annan webbplats.
- van Gelder T. European Society for Organ Transplantation Advisory Committee recommendations on generic substitution of immunosuppressive drugs. Transpl Int. 2011 Dec;24(12):1135-41. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Guideline on the Investigation of Bioequivalance. European Medicines Agency; 2010
Länk till annan webbplats.
- Linde T, Furuland H, Valtersson K, Bäckman L. Koncentrationen av mykofenolatmofetil (MMF) förändras inte efter byte från originalpreparat till generisk beredning (poster). Njurmedicinskt Vårmöte. Uppsala 2012.
- Expertgruppen för njursjukdomar. Riktlinjer för immunsuppression vid njurtransplantation Janusinfo
Länk till annan webbplats.
- Reigner B, Grange S, Bentley D, Banken L, Abt M, Hughes R, et al. Generics in transplantation medicine: Randomized comparison of innovator and substitution products containing mycophenolate mofetile. Int J Clin Pharmacol Ther. 2019 Oct;57(10):506-19. PubMed
Länk till annan webbplats.
Takrolimus är ett förstahandsläkemedel för att förhindra avstötning efter organtransplantation.
Jämfört med ciklosporin ger takrolimus ca 30% bättre transplantatöverlevnad tre år efter njurtransplantation. Takrolimus har koncentrationsberoende biverkningar, bl.a. njurpåverkan, högt blodtryck och skakningar. Det är därför viktigt att noggrant följa behandlingen med koncentrationsbestämningar och mottagningsbesök.
Inom Region Stockholm har de njurmedicinska och transplantationskirurgiska klinikerna gått över till Adport sedan flera år, vilket inneburit betydande kostnadsbesparing trots ökad användning. Det finns ett flertal publikationer om byte från Prograf till Adport. I samband med bytet rekommenderas att extra koncentrationsbestämning och kreatininkontroll görs för att säkerställa att dosjustering inte behöver ske i det enskilda fallet.
Eftersom bioekvivalens endast undersöks mellan originalprodukten och en enskild generisk produkt, och inte mellan olika generiska produkter, avrådes från okontrollerat byte mellan olika generiska produkter. Byte till parallellimporterade alternativ kan ske på apotek (se Läkemedelsverkets utbytbarhetslista). Observera dock förväxlingsrisken med Advagraf (takrolimus i depåberedning), som inte är utbytbart mot Adport. För patienter som behöver en flytande beredning finns inget generiskt alternativ till Modigraf. För barn som kan ta kapslar rekommenderas Adport.
Takrolimus Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- van Gelder T. European Society for Organ Transplantation Advisory Committee recommendations on generic substitution of immunosuppressive drugs. Transpl Int. 2011;24:1135-41. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Guideline on the Investigation of Bioequivalance. European Medicines Agency; 2010
Länk till annan webbplats.
- Rosenborg S, Nordström A, Almquist T, Wennberg L, Bárány P. Systematic conversion to generic tacrolimus in stable kidney transplant recipients. Clinical kidney journal. 2014;7:151-5. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Alloway RR, Sadaka B, Trofe-Clark J, Wiland A, Bloom RD. A randomized pharmacokinetic study of generic tacrolimus versus reference tacrolimus in kidney transplant recipients. Am J Transplant. 2012;12:2825-31. PubMed
Länk till annan webbplats.
- McDevitt-Potter LM, Sadaka B, Tichy EM, Rogers CC, Gabardi S. A multicenter experience with generic tacrolimus conversion. 2011;92:653-7. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Momper JD, Ridenour TA, Schonder KS, Shapiro R, Humar A, Venkataramanan R. The impact of conversion from prograf to generic tacrolimus in liver and kidney transplant recipients with stable graft function. Am J Transplant. 2011;11:1861-7. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Taube D, Jones G, O'Beirne J, Wennberg L, Connor A, Rasmussen A, et al. Generic tacrolimus in solid organ transplantation. Clin Transplant. 2014;28:623-32. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Expertgruppen för njursjukdomar. Riktlinjer för immunsuppression vid njurtransplantation Janusinfo
Länk till annan webbplats.
Depåpreparat, doseras en gång per dag.
Takrolimus är ett förstahandsläkemedel för att förhindra avstötning efter organtransplantation.
Jämfört med ciklosporin ger takrolimus ca 30% bättre transplantatöverlevnad tre år efter njurtransplantation. Takrolimus har koncentrationsberoende biverkningar, bl.a. njurpåverkan, högt blodtryck och skakningar. Det är därför viktigt att noggrant följa behandlingen med koncentrationsbestämningar och mottagningsbesök.
Standardbehandling vid njurtransplantation i regionen är immunsuppression med takrolimus i tvådos (Adport) tillsammans med mykofenolat i tvådos och prednisolon. Detta är den bäst dokumenterade regimen och den är oförändrad sedan många år. Rekommendation av Dailiport är för övergång från Advagraf och inte från Adport i tvådos. Övergång från Advagraf till Dailiport är förankrad hos transplantations- och njurmedicinklinikerna i regionen. Säker övergång innebär information till patienten och extra kontroll av läkemedelskoncentration. Därefter uppföljning enligt klinisk rutin. Dailiport finns i ny styrka 2 mg som inget annat depåpreparat har.
Takrolimus Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Dailiport Summary Public Assessment Report och Scientific Discussion.
- Gantar K, Skerget K, Mochkin I, Bajc A. Meeting Regulatory Requirements for Drugs with a Narrow Therapeutic Index: Bioequivalence Studies of Generic Once-Daily Tacrolimus. Drug, Healthcare and Patient Safety 2020:12 151-60 PubMed
Länk till annan webbplats. Fulltext
Länk till annan webbplats.
- Expertgruppen för njursjukdomar. Riktlinjer för immunsuppression vid njurtransplantation Janusinfo
Länk till annan webbplats.