Rubbning av kalcium-fosfatmetabolismen
Behandling av hyperfosfatemi och sekundär hyperparatyreoidism.
I första hand
Fosfatkoncentrationen stiger i plasma vid avancerad njursvikt. Förhöjda fosfatvärden kan leda till mjukdelsförkalkningar och är associerade med ökad risk för mortalitet [1,2]. Fosfatbindare används för att normalisera fosfat vid njursvikt. Sevelamer är förstahandsmedel då kalciuminnehållande fosfatbindare medför risk för kärlförkalkningar vid långtidsbehandling.
Observationsstudier visar att fosfatsänkande behandling hos dialyspatienter är associerad till förbättrad överlevnad [3,4]. Meta-analyser inkluderande studier av patienter med kronisk njursvikt med och utan dialys talar för en bättre överlevnad vid sevelamerbehandling jämfört med kalciumsalter [5–11].
Sevelamer är en peroral fosfatbindare och finns som tablett och oral suspension. Tabletterna ska sväljas hela. Sevelamer ska intas till måltid. Dosen titreras med hjälp av P-fosfatnivåer, ofta behövs minst 6 tabletter per dag för att nå tillräcklig effekt.
Sevelamer är inte miljöklassificerat.
- Eddington H, Hoefield R, Sinha S, Chrysochou C, Lane B, Foley RN et al. Serum phosphate and mortality in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5: 2251–7. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, Gillespie BW, Kerr PG, Bommer J et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2008;52:519–30. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Lopes AA, Tong L, Thumma J, Li Y, Fuller DS, Morgenstern H et al. Phosphate binder use and mortality among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): evaluation of possible confounding by nutritional status. Am J Kidney Dis. 2012;60:90–101. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Cannata-Andia JB, Fernandez-Martin JL, Locatelli F, London G, Gorriz JL, Floege J et al. Use of phosphate-binding agents is associated with a lower risk of mortality. Kidney Int. 2013;84:998–1008. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Suki WN, Zabaneh R, Cangiano JL, Reed J, Fischer D, Garrett L et al. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2007;72:1130–7. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Di Iorio B, Bellasi A, Russo D. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: a randomized study. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7:487–93. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Di Iorio B, Molony D, Bell C, Cucciniello E, Bellizzi V, Russo D et al. Sevelamer versus calcium carbonate in incident hemodialysis patients: results of an open-label 24-month randomized clinical trial. Am J Kidney Dis. 2013;62:771–8. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Patel L, Bernard LM, Elder GJ. Sevelamer versus calcium-based binders for treatment of hyperphosphatemia in CKD: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:232–44. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Ruospo M, Palmer SC, Natale P, Craig JC, Vecchio M, Elder GJ, et al. Phosphate binders for preventing and treating chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug; 2018(8): CD006023 PubMed
Länk till annan webbplats. Fulltext
Länk till annan webbplats.
- KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. Supplements, Volume 7, Issue 1, 2017. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Phannajit J, Wonghakaeo N, Takkavatakarn K, Asawavichienjinda T, Praditpornsilpa K, Eiam-Ong S, Susantitaphong P. The impact of phosphate lowering agents on clinical and laboratory outcomes in chronic kidney disease patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Nephrol. 2022;35(2):473-491
Länk till annan webbplats..
I andra hand
Kalciumkarbonat används vid njursjukdom för att dels korrigera låga kalciumvärden dels som fosfatbindare för att normalisera förhöjda fosfatvärden.
Patienter med nyupptäckt njursvikt har ofta hypokalcemi som korrigeras med kalcium och D-vitamin. Förhöjda fosfatvärden är associerade med ökad risk för mortalitet [1,2] och fosfatsänkande behandling hos dialyspatienter är associerad till förbättrad överlevnad [3,4]. I internationella guidelines rekommenderas att normalisera fosfatvärden genom begränsning av fosfatintaget och intag av fosfatsänkande läkemedel [5].
Kalciumhaltiga fosfatbindare sänker fosfatvärdet effektivt, men det finns en ökad risk för kärlförkalkningar vid högt kalciumintag [6]. Därför är kalciumkarbonat andrahandsmedel efter sevelamer och dosen kalciumkarbonat bör inte överstiga 1 g per dag. Hyperkalcemi ska undvikas då epidemiologiska data visar association med ökad mortalitet och icke-fatala kardiovaskulära händelser [7].
Fosfatbindare tas till måltid för att hämma fosfatabsorptionen i tarmen.
Kalciumkarbonat Länk till annan webbplats.ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer.
- Eddington H, Hoefield R, Sinha S, Chrysochou C, Lane B, Foley RN et al. Serum phosphate and mortality in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5: 2251–57. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, Gillespie BW, Kerr PG, Bommer J et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2008;52:519–30. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Lopes AA, Tong L, Thumma J, Li Y, Fuller DS, Morgenstern H et al. Phosphate binder use and mortality among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): evaluation of possible confounding by nutritional status. Am J Kidney Dis. 2012;60:90–101. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Cannata-Andia JB, Fernandez-Martin JL, Locatelli F, London G, Gorriz JL, Floege J et al. Use of phosphate-binding agents is associated with a lower risk of mortality. Kidney Int. 2013;84:998–1008. PubMed
Länk till annan webbplats.
- KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. Supplements. Volume 7, Issue 1, 2017. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Block GA, Wheeler DC, Persky MS, Kestenbaum B, Ketteler M, Spiegel DM et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol. 2012;23:1407–15. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Floege J, Kim J, Ireland E, Chazot C, Drueke T, de Francisco A et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:1948–55. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Di Iorio B, Bellasi A, Russo D. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: a randomized study. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7: 487–93. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Di Iorio B, Molony D, Bell C, Cucciniello E, Bellizzi V, Russo D et al. Sevelamer versus calcium carbonate in incident hemodialysis patients: results of an open-label 24-month randomized clinical trial. Am J Kidney Dis. 2013;62:771–8. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Patel L, Bernard LM, Elder GJ. Sevelamer versus calcium-based binders for treatment of hyperphosphatemia in CKD: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:232–44. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Ruospo M, Palmer SC, Natale P, Craig JC, Vecchio M, Elder GJ, et al. Phosphate binders for preventing and treating chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug; 2018(8): CD006023 PubMed
Länk till annan webbplats. Fulltext
Länk till annan webbplats.
Kalciumkarbonat används vid njursjukdom för att dels korrigera låga kalciumvärden dels som fosfatbindare för att normalisera förhöjda fosfatvärden.
Patienter med nyupptäckt njursvikt har ofta hypokalcemi som korrigeras med kalcium och D-vitamin. Förhöjda fosfatvärden är associerade med ökad risk för mortalitet [1,2] och fosfatsänkande behandling hos dialyspatienter är associerad till förbättrad överlevnad [3,4]. I internationella guidelines rekommenderas att normalisera fosfatvärden genom begränsning av fosfatintaget och intag av fosfatsänkande läkemedel [5].
Kalciumhaltiga fosfatbindare sänker fosfatvärdet effektivt, men det finns en ökad risk för kärlförkalkningar vid högt kalciumintag [6]. Därför är kalciumkarbonat andrahandsmedel efter sevelamer och dosen kalciumkarbonat bör inte överstiga 1 g per dag. Hyperkalcemi ska undvikas då epidemiologiska data visar association med ökad mortalitet och icke-fatala kardiovaskulära händelser [7].
Fosfatbindare tas till måltid för att hämma fosfatabsorptionen i tarmen.
Kalciumkarbonat Länk till annan webbplats.ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer.
- Eddington H, Hoefield R, Sinha S, Chrysochou C, Lane B, Foley RN et al. Serum phosphate and mortality in patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5: 2251–57. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, Gillespie BW, Kerr PG, Bommer J et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2008;52:519–30. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Lopes AA, Tong L, Thumma J, Li Y, Fuller DS, Morgenstern H et al. Phosphate binder use and mortality among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): evaluation of possible confounding by nutritional status. Am J Kidney Dis. 2012;60:90–101. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Cannata-Andia JB, Fernandez-Martin JL, Locatelli F, London G, Gorriz JL, Floege J et al. Use of phosphate-binding agents is associated with a lower risk of mortality. Kidney Int. 2013;84:998–1008. PubMed
Länk till annan webbplats.
- KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. Supplements. Volume 7, Issue 1, 2017. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Block GA, Wheeler DC, Persky MS, Kestenbaum B, Ketteler M, Spiegel DM et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol. 2012;23:1407–15. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Floege J, Kim J, Ireland E, Chazot C, Drueke T, de Francisco A et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:1948–55. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Di Iorio B, Bellasi A, Russo D. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: a randomized study. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7: 487–93. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Di Iorio B, Molony D, Bell C, Cucciniello E, Bellizzi V, Russo D et al. Sevelamer versus calcium carbonate in incident hemodialysis patients: results of an open-label 24-month randomized clinical trial. Am J Kidney Dis. 2013;62:771–8. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Patel L, Bernard LM, Elder GJ. Sevelamer versus calcium-based binders for treatment of hyperphosphatemia in CKD: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:232–44. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Ruospo M, Palmer SC, Natale P, Craig JC, Vecchio M, Elder GJ, et al. Phosphate binders for preventing and treating chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug; 2018(8): CD006023 PubMed
Länk till annan webbplats.Fulltext
Länk till annan webbplats.
Alfakalcidol används för behandling av progredierande sekundär hyperparatyreoidism (HPT) hos patienter med uttalad njurfunktionsnedsättning (GFR <30 ml/min). Målet är att undvika oreglerad hyperparatyreoidism som ger renal osteodystrofi och är associerad till ökad risk för fraktur, kärlförkalkningar och hjärt-kärl-sjukdom.
Behandling med alfakalcidol har god PTH-sänkande effekt. Även positiva effekter på benmetabolism har beskrivits. Det finns inga randomiserade, kontrollerade studier som har visat effekt på frakturer, hjärt-kärlsjukdom eller mortalitet. Förebyggande behandling av patienter utan HPT rekommenderas inte.
Alfakalcidol kan ge hyperkalcemi och hyperfosfatemi vilket föranleder dosminskning eller utsättning. På lång sikt finns risk för kärlförkalkningar och nefrokalcinos varför höga doser, framför allt i kombination med kalciumbehandling, bör undvikas hos patienter utan hypokalcemi. Kontrollera S-kalcium, S-albumin och S-kreatinin 1‒3 månader efter behandlingsstart och därefter regelbundet.
Alfakalcidol Länk till annan webbplats.ingår bland de läkemedelssubstanser som inte bedöms medföra någon betydande risk för miljön enligt EMAs riktlinjer..
- Evenepoel P, Bover J, Urena Torres P. Parathyroid hormone metabolism and signaling in health and chronic kidney disease. Kidney Int. 2016;90:1184–90. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Covic A, Kothawala P, Bernal M, Robbins S, Chalian A, Goldsmith D. Systematic review of the evidence underlying the association between mineral metabolism disturbances and risk of all-cause mortality, cardiovascular mortality and cardiovascular events in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transpl. 2009;24:1506–23. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Floege J, Kim J, Ireland E, Chazot C, Drueke T, de Francisco A et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:1948–55. PubMed
Länk till annan webbplats.
- KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. Supplements. Volume 7, Issue 1, 2017. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Hamdy NA, Kanis JA, Beneton MN, Brown CB, Juttmann JR, Jordans JG et al. Effect of alfacalcidol on natural course of renal bone disease in mild to moderate renal failure. 1995;310:358-63. PubMed
Länk till annan webbplats.
- J-DAVID Investigators, Shoji T, et al. Effect of Oral Alfacalcidol on Clinical Outcomes in Patients Without Secondary Hyperparathyroidism Receiving Maintenance Hemodialysis: The J-DAVID Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Dec 11;320(22):2325-2334.
Länk till annan webbplats.
Endast för dialyspatienter med hyperparatyreoidism och hyperkalcemi
Behandling av sekundär hyperparatyreoidism hos patienter i dialysbehandling med hyperkalcemi där behandling med vitamin D-analog är olämplig.
Hyperparatyreoidism vid njursvikt har ett samband med ökade kardiovaskulära händelser, frakturer och dödlighet [1–2]. Cinakalcet verkar på den kalciumkänsliga receptorn i paratyreoidea [3] och sänker effektivt PTH [4] samt förbättrar fosfat- och kalciumbalansen [5,6].
Det är omdiskuterat om cinakalcet minskar risken för kardiovaskulära händelser och död [7–14]. I riktlinjer från KDIGO rekommenderas att cinakalcet används som ett av flera läkemedel för att förbättra kliniska biomarkörer (PTH, kalcium och fosfat) men inte i syfte att minska kardiovaskulära utfall och/eller förbättra överlevnaden [12]. Långsiktigt är benbiopsi ofta av värde för säkrare bedömning av sekundär/tertiär hyperparatyreoidism och för att avväga nyttan av läkemedelsbehandling gentemot paratyreoidektomi [12]. Introduktion av generiskt cinacalcet har medfört avsevärt lägre behandlingskostnad.
Cinakalcet Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.
- Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral Metabolism, Mortality, and Morbidity in Maintenance Hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004;15:2208-18. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Yamamoto D, Suzuki S, Ishii H, Hirayama K, Harada K, Aoki Tet al. Predictors of abdominal aortic calcification progression in patients with chronic kidney disease without hemodialysis. Atherosclerosis 2016;253:15-21. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, Turner SA, Avram MM, Suranyi MG et al. Cinacalcet for Secondary Hyperparathyroidism in Patients Receiving Hemodialysis. The New England journal of medicine 2004;350:1516-25. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Cannata-Andía JB, Fernández-Martín JL, Locatelli F, London G, Gorriz JL, Floege J et al. Use of phosphate-binding agents is associated with a lower risk of mortality. Kidney International 2013;84:998-1008. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Ureña P, Jacobson S, Zitt E, Vervloet M, Malberti F, Ashman N et al. Cinacalcet and achievement of the NKF/K-DOQI recommended target values for bone and mineral metabolism in real-world clinical practice–the ECHO observational study. Nephrol Dial Transplant 2009;24:2852-9. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Zitt E, Fouque D, Jacobson S et al. Serum phosphorus reduction in dialysis patients treated with cinacalcet for secondary hyperparathyroidism results mainly from parathyroid hormone reduction. Clin Kidney J 2013;6:287-94. PubMed
Länk till annan webbplats.
- EVOLVE Trial Investigators, Chertow GM, Block GA, Correa-Rotter R, Drüeke TB, Floege J, Goodman WG et al. Effect of Cinacalcet on Cardiovascular Disease in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med 2012;367:2482-94. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Palmer SC, Mavridis D, Johnson DW, Tonelli M, Ruospo M, Strippoli GFM. Comparative Effectiveness of Calcimimetic Agents for Secondary Hyperparathyroidism in Adults: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2020 Sep;76(3):321-330. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.02.439. Epub 2020 May 28. PMID: 32475604. PubMed
Länk till annan webbplats. Fulltext
Länk till annan webbplats.
- Bover J, Ureña P, Ruiz-García C, daSilva I, Lescano P, del Carpio Jet al. Clinical and Practical Use of Calcimimetics in Dialysis Patients With Secondary Hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:161-74. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Bover J, Evenepoel P, Ureña-Torres P, et al. Pro: Cardiovascular calcifications are clinically relevant. Nephrology Dialysis Transplantation 2015;30:345-51. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Parfrey PS, Drüeke TB, Block GA, Correa-Rotter R, Floege J, Herzog CA et al. The Effects of Cinacalcet in Older and Younger Patients on Hemodialysis: The Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events (EVOLVE) Trial. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:791-9. PubMed
Länk till annan webbplats.
- KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. Supplements. Volume 7, Issue 1, 2017. KDIGO
Länk till annan webbplats.
- Zu Y, Lu X, Song J, Yu L, Li H, Wang S. Cinacalcet Treatment Significantly Improves All-Cause and Cardiovascular Survival in Dialysis Patients: Results from a Meta-Analysis. Kidney Blood Press Res. 2019;44(6):1327-1338.
Länk till annan webbplats.
- Floege J, Kim J, Ireland E, Chazot C, Drueke T, de Francisco A et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol DialTransplant 2011;26:1948-55. PubMed
Länk till annan webbplats.