Skelettspecifik behandling

Skelettspecifik behandling i form av benresorptionshämmande läkemedel ges oftast i kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för fraktur. Dålig tandstatus åtgärdas före behandling för att minska risken för den ovanliga biverkningen osteonekros i käkben. Eftersom följsamhet till behandling med perorala bisfosfonater är låg rekommenderas infusionsbehandling med zoledronsyra i första hand.

Vid multipla kotkompressioner och osteoporos enligt bentäthetsmätning (T-score <-2.5) överväg remiss till specialistmottagning för ställningstagande till anabol behandling.

Vid glukokortikoidbehandling motsvarande prednisolon ≥5 mg/dygn under en sammanlagd period om tre månader eller mer, bör tidig benresorptionshämmande behandling övervägas till postmenopausala kvinnor och män >50 års ålder med förhöjd frakturrisk.

I första hand

BISFOSFONAT

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Endokrina sjukdomar

Motivering

Zoledronsyrabehandling minskar risken för osteoporosrelaterade frakturer hos män och postmenopausala kvinnor. En metaanalys visade relativ riskreduktion 57 % för kotfrakturer, och 25 % för icke-kotfrakturer för postmenopausala kvinnor. Likvärdig effekt ses hos män. Zoledronsyra, som profylax mot kortikosteroidinducerad osteoporos, ger skydd mot förlust av benmassa, men effekt på frakturrisk har inte påvisats.

Zoledronsyra ges en gång årligen som intravenös infusion, vilket ger 100 % compliance. Då perorala bisfosfonater har visats ha låg compliance, är zoledronsyra ett bra alternativ. Läkemedlet rekommenderas i kombination med kalcium och D-vitamin. Behandlingsuppehåll efter 3 år. Behandlingseffekt ses flera år efter utsättande.

Observera kontraindikationer såsom njursvikt och dehydrering. Initialt efter infusionen kan zoledronsyra ge feber och muskelvärk, som kan lindras av paracetamol. Zoledronsyra avrådes därför till mycket sköra multisjuka patienter. Osteonekros i käkben är en sällsynt biverkan. Utred risk inför och under behandling.

Zoledronsyra Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Wang C. Efficacy and Safety of Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Ther. 2017;24(5):e544-e52 PubMed Länk till annan webbplats.
Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1809–22. PubMed Länk till annan webbplats.,
Reid IR, Horne AM, Mihov B, Stewart A, Garratt E, Wong S, et al. Fracture Prevention with Zoledronate in Older Women with Osteopenia. N Engl J Med. 2018;379(25):2407-16 PubMed Länk till annan webbplats.
Liu M, Guo L, Pei Y, Li N, Jin M, Ma L, et al. Efficacy of zoledronic acid in treatment of osteoporosis in men and women-a meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015;8(3):3855–61. PubMed Länk till annan webbplats.
Reid DM, Devogelaer JP, Saag K, et al; HORIZON investigators. Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373(9671):1253–1263. doi:10.1016/S0140-6736(09)60250-6
Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, Camacho PM, Clarke BL, Clines GA, et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res. 2016 Jan;31(1):16–35. PubMed
Länk till annan webbplats.

Bisfosfonater ges endast till patienter med eGFR >35 ml/min. Vanligtvis 3–5 års behandling. Behandlingseffekten kvarstår lång tid efter utsättning. Vid mycket hög frakturrisk kan längre behandlingstid övervägas.

I andra hand

BISFOSFONAT

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Endokrina sjukdomar

Motivering

Alendronsyra minskar risken för osteoporosrelaterade frakturer. Hos postmenopausala kvinnor med tidigare kotfraktur var NNT 17 för att förhindra ny kotfraktur under 3 år, enligt en Cochranereview. Signifikant effekt ses även för andra frakturtyper, tex relativ riskreduktion 53 % för höftfrakturer.

Strikta instruktioner ska ges till patienten för hur alendronsyra ska tas, för att säkerställa optimalt upptag/effekt av läkemedlet och för att undvika svalgbiverkningar. Ska inte förskrivas till dem som inte kan följa instruktionerna, eller har sväljningssvårigheter. Kombinationsförpackningen innehåller separat förpackade tabletter för att minska risken för samtidigt intag av alendronsyra och kalciumkarbonat/kolekalciferol.

Behandlingslängd 3–5 år, beroende på frakturrisk (upp till 10 års behandling vid extremt hög frakturrisk), och behandlingseffekt ses många år efter utsättande. Observera kontraindikationer såsom nedsatt njurfunktion. Osteonekros i käkben är en sällsynt biverkan av alendronsyra. Utred risk.

Alendronsyra Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat. Kalciumkarbonat Länk till annan webbplats. och kolekalciferol Länk till annan webbplats. bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD001155. PubMed
Länk till annan webbplats.
Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 2006;296:2927–38. PubMed Länk till annan webbplats.
Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000; 343:604-610. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B, Homik J. Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Sys Rev 2016; 10:CD001347. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001; 44(1):202–211. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, Camacho PM, Clarke BL, Clines GA, et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res 2016;31:16–35. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Khan AA, Morrison A, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley LK, O’Ryan F, et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res 2015;30:3–23. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Endokrina sjukdomar

Motivering

Alendronsyra minskar risken för osteoporosrelaterade frakturer. Hos postmenopausala kvinnor med tidigare kotfraktur var NNT 17 för att förhindra ny kotfraktur under 3 år, enligt en Cochranereview. Signifikant effekt ses även för andra frakturtyper, tex relativ riskreduktion 53 % för höftfrakturer. Minskar även risken för kotfraktur hos män med ökad risk för frakturer och vid kortikosteroidinducerad osteoporos.

Rekommenderas i kombination med kalcium och D-vitamin. Strikta instruktioner för intagandet av alendronsyra ska ges till patienten för att säkerställa optimalt upptag/effekt av läkemedlet och för att undvika svalgbiverkningar. Ska inte förskrivas till dem med sväljningssvårigheter eller om patienten inte bedöms kunna följa instruktionerna.

Behandlingslängd 3-5 år beroende på frakturrisk (upp till 10 år vid extremt hög frakturrisk), och behandlingsseffekt ses många år efter utsättande. Observera kontraindikationer såsom nedsatt njurfunktion. Osteonekros i käkben är en sällsynt biverkan. Utred risk.

Alendronsyra Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD001155. PubMed
Länk till annan webbplats.
Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 2006;296:2927–38. PubMed Länk till annan webbplats.
Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000; 343:604-610. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B, Homik J. Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Sys Rev 2016; 10:CD001347. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001; 44(1):202–211. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, Camacho PM, Clarke BL, Clines GA, et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res 2016;31:16–35. PubMed Länk till annan webbplats.
Khan AA, Morrison A, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley LK, O’Ryan F, et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res 2015;30:3–23. PubMed
Länk till annan webbplats.

Peroral bisfosfonat används inte vid sväljningssvårigheter. Intag av peroral bisfosfonat och kalcium ska ske vid skilda tidpunkter för att inte försämra absorptionen av bisfosfonat. Välj i första hand kombinationsförpackning.

Bisfosfonater ges endast till patienter med eGFR >35 ml/min.

Vanligtvis 3–5 års behandling. Behandlingseffekten kvarstår lång tid efter utsättning. Vid mycket hög frakturrisk kan längre behandlingstid övervägas.

Övrig skelettspecifik behandling

Status: Kvarstår

Subvention: Begränsad subvention; www.tlv.se

Expertgrupp: Endokrina sjukdomar

Motivering

Denosumab minskar risken för osteoporosrelaterade frakturer. Behandling under tre år till postmenopausala kvinnor med osteoporos visade en relativ riskreduktion på ca 70 % för kotfrakturer, och ca 40 % för höftfrakturer. För kotfraktur var NNT 21 jämfört med placebo. Behandling av män med osteoporos har visat ökning av bentäthet. Färre kotfrakturer sågs efter 2 års behandling med denosumab i studie på män med anti-androgen behandling för prostatacancer. Vid kortikosteroidinducerad osteoporos ses också minskning av kotfrakturer vid denosumab-behandling.

Denosumab ges som subkutan injektion var 6:e månad. Doseringsintervallet får inte överstiga 6 månader med mer än enstaka veckor. Vid insättning bör beaktas att behandlingen inte kommer kunna avslutas förrän i livets slutskede. Denosumab rekommenderas i kombination med kalcium och D-vitamin. Osteonekros i käkbenet är en ovanlig biverkan. Utred risk. Observera ökad risk för hypokalcemi hos patienter med nedsatt njurfunktion.

Denosumab Länk till annan webbplats. bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-65. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C, Brandi ML, Brown JP, Czerwinski E et al. Five years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis: results from the first two years of the FREEDOM extension. J Bone Miner Res. 2012;27:694-701. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Orwoll E et al. A Randomized, Placebo-Controlled Study of the Effects of Denosumab for the Treatment of Men with Low Bone Mineral Density. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 3161–3169. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Smith MR, Egerdie B, Toriz NH et al. Denosumab HALT Prostate Cancer Study Group. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med 2009; 261: 745–755.
Dore RK, Cohen SB, Lane NE, et al; Denosumab RA Study Group. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in patients with rheumatoid arthritis receiving concurrent glucocorticoids or bisphosphonates. Ann Rheum Dis 2010; 69(5):872–875. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Saag KG, Wagman RB, Geusens P, et al.Denosumab versus risedronate in glucocorticoid-induced osteoporosis: a multicentre, randomised, double-blind, active-controlled, double-dummy, non-inferiority study. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(6):445–454. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M, Aubry-Rozier B, Eriksen EF, Guañabens N, et al. Discontinuation of Denosumab therapy for osteoporosis: A systematic review and position statement by ECTS. Bone 2017;105:11–7. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Cummings SR, Ferrari S, Eastell R, et al. Vertebral fractures after discontinuation of denosumab: a post hoc analysis of the randomized placebo-controlled FREEDOM trial and its extension. J Bone Miner Res 2018; 33(2):190–198. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Miller PD, Pannacciulli N, Brown JP, Czerwinski E, Nedergaard BS, Bolognese MA, et al. Denosumab or Zoledronic Acid in Postmenopausal Women With Osteoporosis Previously Treated With Oral Bisphosphonates. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Aug;101(8):3163–70. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Khan AA, Morrison A, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley LK, O’Ryan F, et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res 2015;30:3–23. PubMed Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

*Begränsad subvention; tlv.se

Denosumab ordineras till patienter där bisfosfonat anses olämpligt, t.ex. vid nedsatt njurfunktion eller hög ålder och co-morbiditet. När denosumab övervägs pga nedsatt njurfunktion, ska risken för hypokalcemi beaktas.

Den ökade bentätheten som erhållits av behandlingen med denosumab förloras efter utsättning, och risken för kotfrakturer ökar (reboundfenomen). Därför rekommenderas tillsvidarebehandling, till skillnad mot vad som gäller för bisfosfonater.

Specialiserad vård

PARATYROIDEAHORMONANALOG

Status: Kvarstår

Subvention: Begränsad subvention; www.tlv.se

Expertgrupp: Endokrina sjukdomar

Motivering

Behandling vid svår osteoporos med tidigare kotfrakturer eller särskilt hög frakturrisk. Begränsad subvention. Teriparatid ökar bentäthet och minskar risk för frakturer jämfört med placebo och ger större ökning av bentäthet än bisfosfonater hos män och kvinnor. Ger hos osteoporotiska postmenopausala kvinnor med tidigare kotfraktur lägre risk för nya kotfrakturer jämfört med bisfosfonatbehandling, NNT 21 och 19 för 18 respektive 24 månaders behandling (relativ riskreduktion ca 50 %). Vid kortikosteroidinducerad osteoporos ses också färre kotfrakturer jämfört med bisfosfonatbehandling. För andra frakturtyper har inte bättre skyddseffekt än bisfosfonater visats. Teriparatid ges som daglig subkutan injektion i 18 månader. Efter avslut insätts antiresorptiv behandling för att bibehålla effekt.

Vanliga biverkningar är illamående, huvudvärk, yrsel, extemitetssmärta samt lätt och övergående hyperkalcemi. Uppföljningsstudier har inte visat någon ökad malignitetsrisk. Tidigare eller nuvarande skelettcancer/metastas eller pågående cancer är dock kontraindikationer.

Finns som cylinderampull för att använda med återanvändningsbar penna (Movymia, Terrosa).

Teriparatid bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001 May 10;344(19):1434-41 Länk till annan webbplats..
Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A et al. The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2003 Jan;18(1):9-17 Länk till annan webbplats..
Glüer CC, Marin F, Ringe JD, Hawkins F, Möricke R, Papaioannu N et al. Comparative effects of teriparatide and risedronate in glucocorticoid-induced osteoporosis in men: 18-month results of the EuroGIOPs trial. J Bone Miner Res. 2013 Jun;28(6):1355-68. Länk till annan webbplats.
Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer JP, Adler RA, Eastell R, See K et al. Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis Rheum. 2009 Nov;60(11):3346-55 Länk till annan webbplats..
Hadji P, Zanchetta JR, Russo L, Recknor CP, Saag KG, McKiernan FE et al. The effect of teriparatide compared with risedronate on reduction of back pain in postmenopausal women with osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int. 2012 Aug;23(8):2141-50 Länk till annan webbplats..
Kendler DL, Marin F, Zerbini CAF, Russo LA, Greenspan SL, Zikan V et al. Effects of teriparatide and risedronate on new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. 2018 Jan 20;391(10117):230-240 Länk till annan webbplats.. Epub 2017 Nov 9. Erratum in: Lancet. 2017 Nov 30;: Erratum in: Lancet. 2018 Dec 1;392(10162):2352.

Status: Kvarstår

Subvention: Begränsad subvention; www.tlv.se

Expertgrupp: Endokrina sjukdomar

Motivering

Behandling vid svår osteoporos, med tidigare kotfrakturer eller särskilt hög frakturrisk. Begränsad subvention. Teriparatid ökar bentäthet och minskar risk för frakturer jämfört med placebo, och ger större ökning av bentäthet hos män och kvinnor. Hos postmenopausala kvinnor med osteoporos och tidigare kotfraktur ses lägre risk för nya kotfrakturer jämfört med bisfosfonatbehandling; NNT 21 och 19 för 18 respektive 24 månaders behandling (relativ riskreduktion ca 50 %). Vid kortikosteroidinducerad osteoporos ses också färre kotfrakturer jämfört med bisfosfonatbehandling. För andra frakturtyper har inte bättre skyddseffekt än bisfosfonater kunnat visas. Teriparatid ges som daglig subkutan injektion i 18 månader. Efter avslut insätts antiresorptiv behandling för att bibehålla effekt.

Vanliga biverkningar är illamående, huvudvärk, yrsel, extremitetssmärta samt lätt och övergående hyperkalcemi. Uppföljningsstudier har inte visat någon ökad malignitetsrisk. Tidigare eller nuvarande skelettcancer/metastas eller pågående cancer är dock kontraindikationer.

Teriparatide Teva finns som förfylld injektionspenna.

Teriparatid bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001 May 10;344(19):1434-41 Länk till annan webbplats..
Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A et al. The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2003 Jan;18(1):9-17 Länk till annan webbplats..
Glüer CC, Marin F, Ringe JD, Hawkins F, Möricke R, Papaioannu N et al. Comparative effects of teriparatide and risedronate in glucocorticoid-induced osteoporosis in men: 18-month results of the EuroGIOPs trial. J Bone Miner Res. 2013 Jun;28(6):1355-68. Länk till annan webbplats.
Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer JP, Adler RA, Eastell R, See K et al. Effects of teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: thirty-six-month results of a randomized, double-blind, controlled trial. Arthritis Rheum. 2009 Nov;60(11):3346-55 Länk till annan webbplats..
Hadji P, Zanchetta JR, Russo L, Recknor CP, Saag KG, McKiernan FE et al. The effect of teriparatide compared with risedronate on reduction of back pain in postmenopausal women with osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int. 2012 Aug;23(8):2141-50 Länk till annan webbplats..
Kendler DL, Marin F, Zerbini CAF, Russo LA, Greenspan SL, Zikan V et al. Effects of teriparatide and risedronate on new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. 2018 Jan 20;391(10117):230-240 Länk till annan webbplats.. Epub 2017 Nov 9. Erratum in: Lancet. 2017 Nov 30;: Erratum in: Lancet. 2018 Dec 1;392(10162):2352.

Vid svår manifest osteoporos, framför allt vid kotfrakturer, eller uttalad låg bentäthet och hög frakturrisk rekommenderas remiss till osteoporosspecialist redan vid diagnos för diskussion kring skelettspecifik behandling.

Efter behandling, vanligtvis 18 månader, ska antiresorptiv behandling sättas in, se ovan.

*Begränsad subvention; tlv.se

Skelettspecifik behandling

I första hand

BISFOSFONAT

I andra hand

BISFOSFONAT

Övrig skelettspecifik behandling

PARATYROIDEAHORMONANALOG

Kontakt

Mer information

På Janusinfo