Janusinfo Region Stockholm logga
Specialiserad vård

Smärta och inflammation

All smärta behöver inte behandlas med läkemedel. Icke-farmakologisk behandling inklusive fysisk aktivitet är viktigt, inte minst vid långvarig smärta. En smärtanalys är grunden för behandlingen.

All smärtbehandling ska utvärderas fortlöpande och omprövas om behandlingsmålet inte nås. Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.

Äldre och läkemedel
Migrän
Migrän hos barn och ungdomar

Akut/kortvarig smärta

Vävnadsskadesmärta (nociceptiv smärta).

Som basbehandling ges paracetamol i kombination med COX-hämmare i adekvat dosering. Vid behov av ytterligare analgetika kan opioidbehandling övervägas. Den kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd. Efter 2 veckors behandling med opioider ökar risken för beroendeutveckling. Kvarstående smärta under längre tid, efter exempelvis operation, motiverar sällan opioidbehandling.

Smärta hos äldre

Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens barnsjukhus; www.karolinska.se

Paracetamol

Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider.

COX-hämmare (NSAID)

Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas.

I första hand

I andra hand

Högsta rekommenderade dos är 1200 mg per dygn till vuxna.

Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA); www.janusinfo.se . Vid lågdos-ASA-behandling, kombinera med annan COX-hämmare.

Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar

Behandling med COX-hämmare (NSAID) hos äldre .
För ulkusprofylax vid behandling med COX-hämmare .

Specialiserad vård

För parenteralt bruk

I första hand

Intravenöst paracetamol används endast om paracetamol har betydelsefull effekt och annat administreringssätt inte är möjligt.

I andra hand

Opioidanalgetika

Den läkare som förskriver opioider har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats, eller ansvaret inklusive behandlingsplan övertagits och bekräftats av kollega. Iterering medför samma ansvar som insättning.

All smärta är inte opioidkänslig och samtliga opioider medför risk för beroende.

Klokt råd

Om opioider behövs vid akut smärta ska behandlingen avslutas inom 3–5 dygn.

I första hand

I andra hand – när morfin inte tolereras eller är mindre lämpligt

Opioidinducerat illamående

Opioidinducerad förstoppning

Cancerrelaterad smärta

Basbehandling med paracetamol eventuellt i kombination med COX-hämmare bör övervägas.

Specialiserad vård
När peroral opioidbehandling inte är möjlig

När infusion av morfin eller oxikodon medför för stor volym

Smärtbehandling med transdermalt fentanyl; www.janusinfo.se

Opioidinducerad förstoppning

Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen.

Basbehandling

OSMOTISKT AKTIVT LAXERMEDEL


Tilläggsbehandling vid behov

MOTORIKSTIMULERANDE LAXERMEDEL

Opioidreceptorantagonister vid opioidinducerad förstoppning (OIBD); www.janusinfo.se

Opioidinducerat illamående

Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7–14 dagar, kan försök till nedtrappning göras.

Utsättning av opioider

För att minska risken för abstinenssymtom vid utsättning efter längre tids behandling bör opioider som regel trappas ut. Rekommendationer för utsättning av opioider; www.janusinfo.se

Långvarig icke-cancerrelaterad smärta

Med långvarig smärta avses vanligtvis smärta som kvarstår efter ett förväntat läkningsförlopp eller efter tre månader. En smärtanalys är grunden för behandlingen. Icke-farmakologiska behandlingsalternativ, som till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska prövas och optimeras.

Vid vissa muskuloskeletala degenerativa tillstånd kan långvarig analgetikabehandling vara indicerad. Ibland kan paracetamol i kombination med COX-hämmare ge en minskad smärtupplevelse och förbättrad funktion. Vid utebliven positiv effekt bör läkemedelsbehandling avslutas.

Opioider har endast undantagsvis en plats vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Bestående smärtlindrande effekt av opioider är ovanligt och risken för biverkningar är stor.

Långvarig icke-cancerrelaterad smärta hos äldre
Opioidbehandling vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta; www.viss.nu
Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se

Artros

Fysisk aktivitet är basbehandling vid artros.

Hälsosamma levnadsvanor
  • Anpassad handledd träning i kombination med utbildning. Rekommenderad fysisk aktivitet vid artros; www.fyss.se
  • Viktreduktion vid behov

Höftledsartros; www.viss.nu

Knäledsartros; www.viss.nu

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar; www.socialstyrelsen.se

I första hand

Vid behov under korta perioder.

Rekommenderad dos 250–500 mg per dygn.


Rekommenderad dos 400–1200 mg per dygn.


Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar
Högsta rekommenderade dos 200 mg per dygn.

Försiktighet vid behandling med COX-hämmare hos äldre, som ofta har nedsatt njurfunktion och hjärt-kärlsjukdomar. Se även Smärta hos äldre

Ulkusprofylax

I andra hand

Vid behov under korta perioder. Kan kombineras med COX-hämmare enligt ovan.

Nociplastisk och generaliserad smärta

Nociplastisk smärta uppstår till följd av förändrad nociception i avsaknad av såväl tecken på vävnadsskada, som skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Enbart läkemedelsbehandling är sällan framgångsrik vid nociplastisk och generaliserad smärta, t.ex. fibromyalgi. Individuellt anpassad konditions- och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen.

Hälsosamma levnadsvanor
  • Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet vid fibromyalgi; www.fyss.se.
Inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team.
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Vanlig dygnsdos är 10–50 mg. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.

Neuropatisk smärta

Läkemedelsrekommendationen avser perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central (t.ex. efter stroke) neuropatisk smärta. Börja läkemedelsbehandlingen med en låg dos och titrera till den dos vid vilken adekvat smärtlindring erhålls med tolererbara biverkningar. TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni).

I första hand

I andra hand

Smärta hos äldre
Farmakologiska behandlingsalternativ vid neuropatisk smärta; www.janusinfo.se
Långvarig neuropatisk smärta; www.viss.nu
Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se

Trigeminusneuralgi

Individer med hankinesiskt, thailändskt eller annat asiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk immunologi, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.

Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar

Hälsosamma levnadsvanor

Vid inflammatoriska ledsjukdomar är levnadsvanor mycket viktiga.

  • Fysisk aktivitet ger lägre sjukdomsaktivitet.
  • Rökning ökar risken för reumatisk sjukdom och ger sämre behandlingsresultat. Erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende .

COX-hämmare (NSAID)

I första hand

I andra hand

Vid otillräcklig effekt


Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar

Ulkusprofylax
Behandling med COX-hämmare (NSAID) hos äldre

Steroider

STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION

I stora leder som knä och axel

STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION

PERORAL STEROID

Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos. Osteoporos
Behandling med perorala steroider ska användas i lägsta effektiva dos och bör trappas ut då det är möjligt.

Specialiserad vård

Reumatoid artrit och psoriasisartrit

I första hand

DMARD

I andra hand – byte till eller tillägg av

TNF-HÄMMARE

*Endast när det är medicinskt motiverat med citratfri beredning.

Vid behandlingssvikt på metotrexat rekommenderas tillägg av TNF-hämmare. Vid intolerans mot metotrexat kan TNF-hämmare ges som monoterapi. Vid terapisvikt eller biverkningar av första TNF-hämmaren rekommenderas byte till en TNF-hämmare med annan molekylär struktur enligt ovan.

Reumatoid artrit; www.viss.nu
Psoriasisartrit; www.viss.nu
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar; www.socialstyrelsen.se

Ankyloserande spondylit

Behandlingen inleds med COX-hämmare enligt ovan
Vid svårare former och otillräcklig effekt av COX-hämmare, TNF-HÄMMARE enligt ovan

Vid terapisvikt eller biverkningar av första TNF-hämmaren rekommenderas byte till en TNF-hämmare med annan molekylär struktur.

Axial spondylartrit; www.viss.nu

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar; www.socialstyrelsen.se

Gikt

Hälsosamma levnadsvanor
  • Minimera intaget av alkohol, särskilt öl, samt undvik högt intag av kött.
  • Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss . Överväg FaR.
  • Överviktiga patienter bör gå ner i vikt.

Akut behandling