.svg){kind=logo}
Smärta och inflammation
En smärtanalys är grunden för behandlingen.
All smärta behöver inte behandlas med läkemedel. Icke-farmakologisk behandling inklusive fysisk aktivitet är viktigt, inte minst vid långvarig smärta.
All smärtbehandling ska utvärderas fortlöpande och läkemedelsbehandling avslutas om behandlingsmålet inte nås. Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.
Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens barnsjukhus ;
Akut/kortvarig smärta
Som basbehandling ges paracetamol i kombination med COX-hämmare i adekvat dosering. Vid behov av ytterligare analgetika kan opioidbehandling övervägas. Den kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn. Efter 2 veckors behandling med opioider ökar risken för beroendeutveckling. Kvarstående smärta under längre tid, efter exempelvis operation, motiverar sällan opioidbehandling.
Paracetamol i kombination med COX-hämmare
I första hand
och
I andra hand
och
Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA) ;
. Vid lågdos-ASA-behandling, kombinera med annan COX-hämmare.Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar, t.ex. blödningar
och
.
Specialiserad vård
Paracetamol och COX-hämmare för parenteralt bruk
I första hand
Intravenösa beredningar av paracetamol eller ibuprofen ska endast användas om annat administreringssätt inte är möjligt.
I andra hand
Opioidanalgetika
Den läkare som förskriver opioider har ansvaret för behandlingen och utsättningen.
Kortverkande opioider ges vid behov i lägsta effektiva dos. Peroral behandling ges när det är möjligt. Långverkande opioidpreparat rekommenderas inte vid akut smärta.
All smärta är inte opioidkänslig och samtliga opioider medför risk för beroende.
I första hand
I andra hand – när morfin inte tolereras eller är mindre lämpligt
Cancerrelaterad smärta
Även vid cancerrelaterad smärta ska behandlingen föregås av en smärtanalys. Vid nociceptiv smärta, överväg basbehandling med paracetamol eventuellt i kombination med COX-hämmare, vilket minskar opioidbehovet. Vid neuropatisk smärta till följd av strålning eller kemoterapi, se
Opioidinducerad förstoppning
Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen.
OSMOTISKT AKTIVT LAXERMEDEL
MOTORIKSTIMULERANDE LAXERMEDEL
Opioidreceptorantagonister vid opioidinducerad förstoppning (OIBD) ;
Opioidinducerat illamående
Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas i 7–14 dagar.
Långvarig icke-cancerrelaterad smärta
Smärta som kvarstår efter ett förväntat läkningsförlopp eller längre än tre månader räknas som långvarig. En biopsykosocial smärtanalys är grunden för behandling. Icke farmakologiska behandlingsalternativ, exempelvis strukturerad träning/fysisk aktivitet och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska prövas. Behandlingens mål är förbättrad livskvalitet.
Vid vissa muskuloskeletala degenerativa tillstånd kan analgetikabehandling vara indicerad. Ibland kan COX-hämmare ge en minskad smärtupplevelse och förbättrad funktion. Kombination med paracetamol kan övervägas. Vid utebliven positiv effekt bör läkemedelsbehandling avslutas. Låg dos, behandling under kortare perioder och läkemedel vid behov snarare än regelbundet kan minska mängden läkemedel och därmed risken för biverkningar.
Opioider har endast undantagsvis en plats vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Bestående smärtlindrande effekt av opioider är ovanligt och risken för biverkningar är stor.
Opioidbehandling ;
Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna ;
Vårdförlopp Smärta – långvarig, hos vuxna ;
Artros
Fysisk aktivitet är basbehandling vid artros.
- Anpassad handledd träning i kombination med utbildning. Rekommendation enligt . Överväg FaR.
- Viktreduktion vid behov eftersom övervikt förvärrar smärta vid artros
- Rökstopp
Höftledsartros ;
Knäledsartros ;
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar ;
I första hand
Vid behov under korta perioder
Rekommenderad dos 250–500 mg per dygn
Rekommenderad dos 400–1200 mg per dygn
Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA) ;
. Vid lågdos-ASA-behandling, kombinera med annan COX-hämmare.Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar
Högsta rekommenderade dos 200 mg per dygn
Vid ökad risk för systembiverkningar av perorala COX-hämmare
*Läkemedlen är utbytbara enligt Läkemedelsverket men ingår inte i läkemedelsförmånen, vilket gör att de inte får bytas ut på apotek. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.
Försiktighet vid behandling med COX-hämmare hos äldre, som ofta har nedsatt njurfunktion och hjärt-kärlsjukdomar. Se även
Ulkusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulkussjukdom ;
I andra hand
Vid behov under korta perioder. Kan kombineras med COX-hämmare enligt ovan.
Förläng endast läkemedelsbehandling som vid utvärdering bedöms effektiv;
Nociplastisk smärta
Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt
. Överväg FaR. Konditions- och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen.Nociplastisk smärta beskriver ett tillstånd med förändrad nociception utan vare sig pågående vävnadsskada, eller skada eller sjukdom i nervsystemet. Läkemedelsbehandling är sällan framgångsrik vid nociplastisk smärta och evidens för specifik läkemedelsbehandling saknas i stort. Den evidens som finns avser fibromyalgi.
Fibromyalgi
Inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Vanlig dygnsdos är 10–50 mg. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.
Neuropatisk smärta
Läkemedelsrekommendationen avser perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central (t.ex. efter stroke) neuropatisk smärta. Börja läkemedelsbehandlingen med en låg dos och titrera till den dos vid vilken adekvat smärtlindring erhålls med tolererbara biverkningar. TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni).
I första hand
I andra hand
Långvarig neuropatisk smärta ;
Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna ;
Trigeminusneuralgi
Individer med asiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.
Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar
Vid inflammatoriska ledsjukdomar är levnadsvanor mycket viktiga.
- Fysisk aktivitet ger lägre sjukdomsaktivitet.
- Rökning ökar risken för reumatisk sjukdom och ger sämre behandlingsresultat. Erbjud stödjande insatser. Läs om .
COX-hämmare (NSAID)
I första hand
I andra hand
Vid uttalad nattlig smärta och morgonstelhet
Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar
Ulkusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulkussjukdom ;
Steroider
STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION
I stora leder som knä och axel
STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION
PERORAL STEROID
Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos.
Behandling med perorala steroider ska användas i lägsta effektiva dos och bör trappas ut då det är möjligt. Glukokortikoidbehandling ensamt motiverar inte profylax med protonpumpshämmare. Vid samtidig behandling med COX-hämmare kan ulkusprofylax övervägas.
Steroidbehandling motiverar inte ulkusprofylax med protonpumpshämmare ;
Specialiserad vård
Reumatoid artrit och psoriasisartrit
DMARD
Vid behandlingssvikt på metotrexat rekommenderas tillägg av TNF-hämmare. Vid intolerans mot metotrexat kan TNF-hämmare ges som monoterapi. Vid terapisvikt eller biverkningar av första TNF-hämmaren rekommenderas byte till en TNF-hämmare med annan molekylär struktur enligt nedan.
TNF-HÄMMARE
I första hand
*citratfri
I andra hand
**Förpackningen med 12x1 stycken är mest kostnadseffektiv
Reumatoid artrit ;
Psoriasisartrit ;
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar;
Axial spondylartrit
Behandlingen inleds med COX-hämmare.
Vid svårare former och otillräcklig effekt av COX-hämmare, TNF-hämmare enligt ovan
Axial spondylartrit;
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar;
Gikt
- Minimera intaget av alkohol, särskilt öl, samt beakta kostrekommendationer vid gikt.
- Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt . Överväg FaR.
- Överviktiga patienter bör gå ner i vikt.
Akut behandling
COX-hämmare, glukokortikoider och kolkicin är effektmässigt likvärdiga alternativ. Val av behandling styrs av patientens ålder, komorbiditet (som hjärt-kärlsjukdom eller njursjukdom) och övrig medicinering.
Uratsänkande behandling
Se över övrig läkemedelsbehandling. Överväg utsättning av läkemedel med tydlig urathöjande effekt. Vid pågående ACE-hämmar-/ARB-behandling och/eller statinbehandling: överväg byte till losartan och atorvastatin som har lätt uratsänkande effekt.
XANTINOXIDASHÄMMARE
Överväg behandling redan efter första giktattacken. Startdos är 100 mg, dosökning med 100 mg per månad i taget upp till max 900 mg/dygn, tills måluratvärde har uppnåtts.
Profylax mot giktattack vid insättande av uratsänkande behandling
Eftersom risken för nya giktattacker ökar vid insättning av uratsänkande behandling rekommenderas nedanstående preparat i låg dos under upp till 6 månader, alternativt utrusta patienten med akutbehandling (enligt ovan) att ta vid ny attack.
I första hand
I andra hand
om ovanstående inte är lämpligt
Gikt
;
Läkemedelsbehandling av gikt ;