Smärta och inflammation

Syftet med behandlingen är att uppnå en minskning av smärtintensiteten och att förbättra funktionsförmågan.

Naproxen har en väldokumenterad effekt vid flertalet nociceptiva smärttillstånd, NNT (number needed to treat) för att uppnå en minst 50 procentig smärtintensitetsminskning under 4-6 timmar med naproxen 500 mg är 2,7 (95 % KI 2,3-3,2).

Av alla COX-hämmare verkar naproxen ha den bästa kardiovaskulära riskprofilen enligt såväl interventionella som observationella studier.

Naproxen Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Syftet med behandlingen är att uppnå en minskning av smärtintensiteten och att förbättra funktionsförmågan.

Ibuprofen har en väldokumenterad effekt vid flertalet nociceptiva smärttillstånd, NNT (number needed to treat) för att uppnå en minst 50 procentig smärtintensitetsminskning under 4–6 timmar vid akut smärta är 2,9 för 200 mg ibuprofen och 2,5 för 400 mg.

Vid en kombination av paracetamol och ibuprofen ökar effekten. NNT är då 1,6 för kombinationen ibuprofen 200 mg + paracetamol 500 mg och 1,5 för ibuprofen 400 mg + paracetamol 1000 mg.

Risken för kardiovaskulära biverkningar ökar för ibuprofen vid dygnsdoser över 1200 mg. Patienter som behandlas med lågdos ASA ska undvika ibuprofen som motverkar den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra, se Janusinfo Länk till annan webbplats..

Ibuprofen Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Syftet med behandlingen är att uppnå en minskning av smärtintensiteten och att förbättra funktionsförmågan.

Ibuprofen har en väldokumenterad effekt vid flertalet nociceptiva smärttillstånd, NNT (number needed to treat) för att uppnå en minst 50 procentig smärtintensitetsminskning under 4–6 timmar vid akut smärta är 2,9 för 200 mg ibuprofen och 2,5 för 400 mg.

Vid en kombination av paracetamol och ibuprofen ökar effekten. NNT är då 1,6 för kombinationen ibuprofen 200 mg + paracetamol 500 mg och 1,5 för ibuprofen 400 mg + paracetamol 1000 mg.

Risken för kardiovaskulära biverkningar ökar för ibuprofen vid dygnsdoser över 1200 mg. Patienter som behandlas med lågdos ASA ska undvika ibuprofen som motverkar den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra, se Janusinfo Länk till annan webbplats..

Ibuprofen Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Syftet är att minska den nociceptiva och inflammatoriska smärtan.

Patientnyttan vid akuta smärttillstånd uttryckt som number needed to treat för att uppnå en minst 50 procentig minskning av smärtintensitet är 4,2 (95 % KI: 3,4–5,6) för 200 mg och 2,6 (95% KI: 2,3–3) för 400 mg.

Eftersom celecoxib är en COX-hämmare med COX-2 övervikt är risken för gastrointestinala biverkningar eller trombocytrelaterade blödningar lägre.

COX-2 hämmare medför en ökad risk för dosberoende kardiovaskulära biverkningar. Enligt data från en randomiserad långtidsstudie (PRECISION) på patienter med artros är risken för kardiovaskulära händelser med celecoxib med en genomsnittsdos på 200 mg jämförbar med naproxen i genomsnittsdos 800 mg.

Celecoxib Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Syftet med morfinbehandling är att uppnå en minskad smärtintensitet och förbättra funktionsförmågan. Sedan mitten av 1800-talet har morfin använts för att behandla cancerrelaterad- postoperativ- och posttraumatisk smärta. I en metaanalys av placebokontrollerade studier beräknades NNT för att uppnå en minst 50 procentig smärtlindring med 10 mg morfin till 2,9 (95% KI: 2,6–3,6). Individanpassad dosering ökar förutsättningarna för god effekt och minskar risken för biverkningar, bland annat sedering, kognitiva störningar och urinretention. På grund av ökad risk för beroende bör kombination med bensodiazepiner undvikas. Vid njursvikt e GFR: 30-60 ml/min ge 50 % av normaldos och förläng doseringsintervallet. Vid njursvikt eGFR : <30 ml/min bör morfin undvikas.

Vid behandling av akut smärta är kortverkande opioid att föredra, eftersom effekten kommer snabbt och dosen kan titreras enklare. När behovet minskar vilket är vanligt vid akut smärta, kan dosreduktion göras snabbare. Långverkande opioider har högre risk för beroende och oavsiktlig överdosering.

När det är möjligt rekommenderas per oral administrering. För att minska risken för beroendeutveckling är rekommendationen att avsluta opioidbehandlingen inom 3–5 dygn vid akut smärta. Vid kvarstående smärta under längre tid, efter exempelvis operation bör opioidbehandling
omprövas.

Miljörisk vid användning av morfin Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data.

Syftet med att behandla smärta med oxikodon är att uppnå en minskad smärtintensitet. Vid akut smärta är behovet av opioider varierande och ett enkelt NNT värde är svårt att beräkna. Individanpassad dosering ökar förutsättningarna för god effekt och minskar risken för biverkningar, bland annat sedering, kognitiva störningar och urinretention. Kombination med bensodiazepiner ökar risken för andningsdepression. En fördel för oxikodon jämfört med morfin är att behovet av dosanpassning vid grav nedsatt njurfunktion är något lägre.

Övrigt: När det är möjligt rekommenderas per oral administrering.

Miljörisk vid användning av oxikodon Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data.

Syftet med att behandla smärta med oxikodon är att uppnå en minskad smärtintensitet och förbättrad funktionsförmåga.

Patientnyttan vid akut smärta uttryckt som NNT för att uppnå en minst 50 procentig smärtlindring under 4–6 timmar med 15 mg oxikodon per os är 4,6 (95 %KI: 2,9–11). Individanpassad dosering ökar förutsättningarna för god effekt och minskar risken för biverkningar, bland annat sedering, kognitiva störningar och urinretention. En fördel för oxikodon jämfört med morfin är att behovet av dosanpassning vid nedsatt njurfunktion är något lägre och att biotillgängligheten är högre.

Vid behandling av akut smärta är kortverkande opioid att föredra, eftersom effekten kommer snabbt och dosen kan titreras enklare. När behovet minskar vilket är vanligt vid akut smärta, kan dosreduktion göras snabbare. Långverkande opioider har hög risk för beroende.

Kombination med bensodiazepiner ökar risken för beroende.

För att minska risken för beroendeutveckling är rekommendationen att avsluta opioidbehandlingen inom 3–5 dygn vid akut smärta. Vid kvarstående smärta under längre tid, efter exempelvis operation, bör opioidbehandling omprövas.

Miljörisk vid användning av oxikodon Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data.

Motverkar förstoppning i samband med kronisk användning av opioidanalgetika. Makrogol och andra osmotiskt verkade laxermedel är förstahandsval vid opioidinducerad förstoppning.

I en randomiserad crossover studie på patienter med opioidinducerad förstoppning jämfördes patienternas preferens för PEG 3350 med naloxegol. Andelen patienter som föredrog PEG (48%) skiljde sig inte från de som föredrog naloxegol (50,4%).

Behandlingen kan med fördel inledas vid insättning av opioidbehandling som förväntas pågå längre tid.

Makrogol Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.

Syftet är att minska förstoppning vid samtidig opioidbehandling när makrogol enbart inte ger avsedd effekt. Behandling med opioider förorsakar ofta förlångsammad tarmpassage. Natriumpikosulfat ökar tarmmotoriken. Natriumpikosulfat ges med fördel till kvällen, lämplig begynnelsedos kan vara 5–10 droppar. Kan användas även för långtidsbehandling utan risk för påverkan på den normala tarmfloran.

Natriumpikosulfat Länk till annan webbplats. bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Syftet med behandlingen är att uppnå en minskning av smärtintensiteten och att förbättra funktionsförmågan. På en 100 gradig smärtskala minskar COX-hämmare (NSAID) smärtintensiteten med 7 poäng mer än placebo. Naproxen har varit jämförelsepreparat i många studier på patienter med artros. Man har dock ofta använt de maximala doserna (500 mg x 2) som är onödigt höga vid artros. Vid artros rekommenderas dygnsdoser mellan 250–500 mg vid behov.

Av alla COX-hämmare verkar naproxen ha den bästa kardiovaskulära riskprofilen enligt såväl interventionella som observationella studier.

Läkemedelsbehandling av smärta vid artros bör kompletteras med grundbehandling (patientutbildning och individuellt anpassad fysisk aktivitet). Vid utebliven effekt på smärta eller funktion ska behandlingen omprövas.

Naproxen Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Syftet med behandlingen är att uppnå en minskning av smärtintensiteten och att förbättra funktionsförmågan. Jämfört med placebo minskar smärtintensiteten. På en 100 gradig smärtskala minskar COX-hämmare (NSAID) smärtintensiteten med 7 poäng mer än placebo. Ibuprofen i högre doser än 1200 mg/dygn medför endast en marginellt bättre effekt, medan risken för biverkningar ökar. Ibuprofen har en relativt kort halveringstid och dosering vid behov rekommenderas för att minska risken för biverkningar.

Risken för kardiovaskulära biverkningar ökar för ibuprofen vid dygnsdoser över 1200 mg. Patienter som behandlas med lågdos ASA ska undvika ibuprofen. Ibuprofen motverkar den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra, se Janusinfo Länk till annan webbplats..

Läkemedelsbehandling av smärta vid artros bör kompletteras med grundbehandling (patientutbildning och individuellt anpassad fysisk aktivitet). Vid utebliven effekt på smärta eller funktion ska behandlingen omprövas.

Ibuprofen Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Syftet med behandlingen är att uppnå en minskning av smärtintensiteten och att förbättra funktionsförmågan. Jämfört med placebo minskar smärtintensiteten. På en 100 gradig smärtskala minskar COX-hämmare (NSAID) smärtintensiteten med 7 poäng mer än placebo. Ibuprofen i högre doser än 1200 mg/dygn medför endast en marginellt bättre effekt, medan risken för biverkningar ökar. Ibuprofen har en relativt kort halveringstid och dosering vid behov rekommenderas för att minska risken för biverkningar.

Risken för kardiovaskulära biverkningar ökar för ibuprofen vid dygnsdoser över 1200 mg. Patienter som behandlas med lågdos ASA ska undvika ibuprofen. Ibuprofen motverkar den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra, se Janusinfo Länk till annan webbplats..

Läkemedelsbehandling av smärta vid artros bör kompletteras med grundbehandling (patientutbildning och individuellt anpassad fysisk aktivitet). Vid utebliven effekt på smärta eller funktion ska behandlingen omprövas.

Ibuprofen Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Syftet med behandlingen på individnivå är att minska smärta och förbättra funktionen vid artros.

Jämfört med placebo minskar smärtintensiteten och den fysiska funktionsförmågan mätt med WOMAC skalor något. Andelen patienter som minska smärtintensiteten med minst 50 procent är cirka 8 procent högre med celecoxib än med placebo.

Eftersom celecoxib är en COX-hämmare med COX-2 övervikt är risken för gastrointestinala biverkningar eller trombocytrelaterade blödningar lägre. COX-2 hämmare medför en ökad risk för dosberoende kardiovaskulära biverkningar. Enligt data från en randomiserad långtidsstudie (PRECISION) på patienter med artros är risken för kardiovaskulära händelser med celecoxib med en genomsnittsdos på 200 mg jämförbar med naproxen i genomsnittsdos 800 mg.

Läkemedelsbehandling bör kompletteras med grundbehandling (patientutbildning och individuellt anpassad fysisk aktivitet. Vid utebliven effekt på smärta eller funktion ska behandlingen omprövas.

Celecoxib Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Syftet med läkemedelsbehandling vid artros är att uppnå en minskad smärtintensitet och en förbättrad funktionsförmåga. Vid artrossmärta medför paracetamol en statistiskt signifikant, men minimal minskning av smärtintensiteten. Jämfört med placebo minskar paracetamol smärtan med ytterligare 3 poäng på en 100 gradig skala, dvs effekten vid artros är ofta ringa

Om paracetamol används i rekommenderade doser är risken för biverkningar mycket låg. Överdos kan dock resultera i allvarliga leverskador.

Läkemedelsbehandling av smärta vid artros bör kompletteras med grundbehandling (patientutbildning och individuellt anpassad fysisk aktivitet). Vid artros kan paracetamol kombineras med såväl COX-hämmare (NSAID) vid behov. Vid utebliven effekt på smärta eller funktion bör behandlingen omprövas.

Paracetamol Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.

Syftet med behandlingen är att uppnå symtomlindring och funktionsförbättring.

Naproxen har en bred dokumentation avseende effekt vid reumatoid artrit. Flera epidemiologiska studier som pekar mot att naproxen har den bästa kardiovaskulära riskprofilen inom denna läkemedelsgrupp. Vid ankyloserande spondylit och reumatoid artrit är effekten av naproxen 1000 mg/dygn i samma storleksordning som etoricoxib och celecoxib.

Lägsta effektiva dos bör titreras fram individuellt. Försiktighet vid behandling av äldre. Lämplig startdos till äldre är 250 mg en gång dagligen. Kan dosökas till 250 mg x 2.

Naproxen Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Det primära syftet är att uppnå en symtomlindring och funktionsförbättring.

Orudis Retard används med fördel vid nattlig smärta och morgonstelhet. .

En metaanalys på observationella data visade att risken för ulcus är jämförbar med naproxen. Vid längre tids användning eller samtidig användning av per orala steroider bör ulcusprofylax med omeprazol övervägas.

I studier på patienter med ankyloserande spondylit (AS) är effekten av ketoprofen 200 mg/dygn något bättre än ibuprofen 1200 mg/dygn på en generell symptomskattningsskala och jämförbar med celecoxib 200 mg/dygn på Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI).

Ketoprofen Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.

Målet med behandlingen är smärtlindring och funktionsförbättring.

Celecoxib är en selektiv COX-2-hämmare som i kliniska prövningar på reumatoid artrit och anyloserande spondylit (AS) har visat en liknande effekt på smärta som naproxen (1000 mg/d) eller diklofenak (150 mg/d). Vid AS har man bland annat sett en förbättring avseende funktionsskattningsskalan BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index). Effekten av 200 mg skiljer sig inte nämnvärt från den med 400 mg.

Den gastrointestinala tolerabiliteten är högre för celecoxib jämfört med naproxen. Risken för kardiovaskulära biverkningar är dosberoende för celecoxib och den lägsta effektiva dosen böra väljas.

Celecoxib Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat

Positiva effekter avseende patientnöjdhet och minskad smärta. Längre effekt än metylprednisolon.

Såväl triamcinolon acetonid (TA; Kenacort T) som triamcinolon hexacetonid (TH; Lederspan) har i kliniska studier visat en god klinisk effekt under 6 månader eller längre. Endast på patienter med idiopatisk juvenil artrit har dessa två preparat jämförts mot varandra. I denna patientgrupp noterades en bättre effekt med triamcinolon hexacetonid. Bestående behandlingssvar efter 12 månader noterades hos 84 procent med TH jämfört med 47 procent med TA.

Priset för Kenacort T är påtagligt lägre än för Lederspan (december 2022).

Preparatet är även godkänt för extraartikulär injektion, men på grund av en ökad risk för subkutan atrofi bör Depo-Medrol användas i första hand.

Triamcinolon Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Positiva effekter avseende patientnöjdhet och minskad smärta. Längre effekt än metylprednisolon.

Såväl triamcinolon hexacetonid (TH; Lederspan) som triamcinolon acetonid (TA; Kenacort T) har i kliniska studier visat en god klinisk effekt under 6 månader eller längre. Endast på patienter med idiopatisk juvenil artrit har dessa två preparat jämförts mot varandra. I denna patientgrupp noterades en bättre effekt med triamcinolon hexacetonid. Bestående behandlingssvar efter 12 månader noterades hos 84 procent med TH jämfört med 47 procent med TA.

Preparatet är även godkänt för extraartikulär injektion, men på grund av en ökad risk för subkutan atrofi bör Depo-Medrol användas i första hand.

Triamcinolon Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Dokumenterat positiva effekter avseende patientnöjdhet och minskad smärta.

NICE-guidelines noterar en positiv effekt för smärta efter intraartikulär injektion av kortikosteroider vid knäledsartros jämfört med placebo den första veckan och ibland även upp till tre veckor. Däremot har det inte noterats någon bättre effekt på funktion, stelhet, livskvalitet. För höft- och tumledsartros saknas vetenskaplig evidens för intraartikulära kortikosteroider.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar har injektion med kortison i knäled vid artros fått prioritet 7, enligt deras 10-gradiga skala där 1 har högst och 10 lägst prioritet. Åtgärden har en kortvarig, positiv effekt på smärta jämfört med placebobehandling.

Studier på barn finns.

Miljörisk vid användning av metylprednisolon Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data.

Hos patienter där det utöver steroideffekten önskas en lokalanestetisk effekt kan det i vissa fall vara ett alternativ att injicera kombinationen metylprednisolon och lidokain.

Det är framförallt klinisk erfarenhet som ligger till grund för att rekommendera detta preparat. Den vetenskapliga evidensen för denna kombination är mager och enligt systematiska översikter medför injektion av kortikosteroider i kombination med lokalanestetika ingen bättre effekt på sikt.

Endast en studie är identifierad som jämförde lidokain med metylprednisolon (depo-medrol) med enbart lidokain på patienter med meniskektomi vid knäledsartros. Efter 12 månader rapporterade 86 procent av patienterna med metylpredisolon och lidokain och 63 procent med enbart lidokain en komplett eller nästan komplett nöjdhet med proceduren (p=0,01). Studier som jämförde metylpredisolon med lidokain med enbart metylprednisolon har inte hittats varken vid artros eller reumatoid artrit.

NICE-guidelines noterar en positiv effekt för smärta efter intraartikulär injektion av kortikosteroider vid knäledsartros jämfört med placebo den första veckan och ibland även upp till tre veckor. Däremot har det inte noterats någon bättre effekt på funktion, stelhet, livskvalitet. För höft- och tumledsartros saknas vetenskaplig evidens för intraartikulära kortikosteroider.

Miljörisk vid användning av metylprednisolon Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data.

Lidokain Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Minskad sjukdomsaktivitet och bättre sjukdomskontroll. Kliniskt väl beprövat preparat med välkänd effekt och biverkningsprofil.

Vid polymylagia rheumatica ses en tydlig förbättring på värk och stelhet redan inom de första dygnen.

Peroral kortisonbehandling ges som akut korttidsbehandling vid exacerbation.

Långtidsbehandling med perorala steroider innebär ökad risk för allvarliga biverkningar, lägsta effektiva dos ska användas. Endos på morgonen.

För barn finns särskilda doseringsanvisningar.

Prednisolon Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.