Neuropatisk smärta

Läkemedelsrekommendationen avser perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central (t.ex. efter stroke) neuropatisk smärta. Börja läkemedelsbehandlingen med en låg dos och titrera till den dos vid vilken adekvat smärtlindring erhålls med tolererbara biverkningar. TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni).

I första hand

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Smärta och reumatiska sjukdomar

Motivering

Effekten av amitriptylin är väldokumenterad vid olika typer av neuropatisk smärta, inklusive central smärta efter stroke och smärta efter nervskada. Enligt en metaanalys från 2015 hade amitriptylin ett NNT-värde (number needed to treat) på 3,6 för att uppnå en 50-procentig smärtlindring, vilket är det lägsta NNT värdet för antineuropatiska farmaka.

För att minska biverkningarna rekommenderas långsam upptrappning med en startdos på 10 mg administrerat på kvällen. Individuell dostitrering utifrån effekt och biverkning. Till äldre rekommenderas 10 mg till natten, kan ökas veckovis med 10 mg i taget till cirka 50 mg till natten. Slutdosen är individuell utifrån hur bra, framförallt de antikolinerga, biverkningarna tolereras. Risk för kognitiva biverkningar.

Amitriptylin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005454. Review PubMed Länk till annan webbplats.
Översiktsartikel om behandling av neuropatisk smärta: Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999;83:389-400. PubMed Länk till annan webbplats.
Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):162-73. PubMed
Länk till annan webbplats.

I andra hand

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Smärta och reumatiska sjukdomar

Motivering

I andra hand vid neuropatisk smärta. Vid analgetisk effekt av amitriptylin men problem med antikolinerga biverkningar.

Number needed to treat (NNT) för SNRI beräknades till 6,4 (5,2–8,4). Inom denna grupp är duloxetin det mest studerade preparatet i 7 av 10 studier. Risken för studieavbrott på grund av biverkningar har legat till grund för att beräkna number needed to harm (NNH), vilket var 11,8 (9,5–15,2).

Som jämförelse anges NNT 3,6 (3–4,4) för amitriptylin, 7,2 (5,9–9,1) för gabapentin och 7,7 (6,5–9,4) för pregabalin.

Expertgruppen har valt att rekommendera amitriptylin (TCA) i första hand och duloxetin eller gabapentin i andra hand. Således kan duloxetin vara ett alternativ till patienter som inte tolererar amitriptylin, främst på grund av antikolinerga biverkningar.

Duloxetin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat

Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Jan 6. pii: S1474-4422(14)70251-0. PubMed
Länk till annan webbplats.
Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 3;(1):CD007115. PubMed
Länk till annan webbplats.
Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket Länk till annan webbplats..

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Smärta och reumatiska sjukdomar

Motivering

Behandling av perifer neuropatisk smärta, såsom smärtsam diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi.

Behandling av neuropatisk smärta bör påbörjas med amitriptylin i första hand. Om ingen effekt uppnås med amitriptylin kan gabapentin prövas i andra hand som nästa preparat.
Expertgruppen smärta och reumatiska sjukdomar bedömer att samtliga gabapentinpreparat är likvärdiga vid behandling av neuropatisk smärta. Gabapentinpreparat är generellt inte utbytbara på grund av epilepsiindikationen men generisk substitution tillämpas vid expedition på recept mellan Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Medartuum och Gabapentin Sandoz. Gabapentin 1A Farma är kostnadseffektivt och har ett brett sortiment.

Enligt en metaanalys från 2015 hade gabapentin ett NNT-värde (number needed to treat) på 7,2 för att uppnå en 50-procentig smärtlindring.

Lämplig startdos till äldre är 100 mg x1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion, se Fass Länk till annan webbplats.. Risk för kognitiva biverkningar.

Miljörisk vid användning av gabapentin kan ej uteslutas på grund av brist på data.

Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, Schwartz SL, Fonseca V, Hes M et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:1831-6. PubMed
Länk till annan webbplats.
Dallocchio C, Buffa C, Mazzarello P, Chiroli S. Gabapentin vs. amitriptyline in painful diabetic neuropathy: an open-label pilot study. J Pain Symptom Manage 2000;20:280-5. PubMed
Länk till annan webbplats.
Morello CM, Leckband SG, Stoner CP, Moorhouse DF, Sahagian GA. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med 1999;159:1931-7. PubMed
Länk till annan webbplats.
Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:1837-42. PubMed
Länk till annan webbplats.
Stiller C-O. Neurontin (gabapentin) eller Tryptizol (amitripytlin) vid neuropatiska smärttillstånd? Farmaka i Fokus 2003;3:3-4
Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):162-73. PubMed Länk till annan webbplats.

Smärta hos äldre
Farmakologiska behandlingsalternativ vid neuropatisk smärta; www.janusinfo.se
Långvarig neuropatisk smärta; www.viss.nu
Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se

Trigeminusneuralgi

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Smärta och reumatiska sjukdomar

Motivering

Vid trigeminusneuralgi är karbamazepin alternativt oxkarbazepin indicerade, övriga antineuropatiska farmaka är inte indicerade. Vid farmakologisk behandlingssvikt bör neurokirurg konsulteras. Enligt en Cochrane-analys från 2011, innehållande två små studier på trigeminusneuralgi, hade karbamazepin ett NNT-värde (number needed to treat) på 1,8 (95%CI 1,4–2,8). Tegretol rekommenderas på grund av sortimentsbredden

Personer med HLA-B*1502 har kraftigt ökad risk för Stevens-Johnsons syndrom. Denna genotyp är vanlig i Sydostasien och särskilt frekvent vid Han-kinesiskt ursprung. Genotypning rekommenderas därför hos alla av asiatiskt ursprung före insättning. I Region Stockholm skickas remiss för HLA-typning till Klinisk immunologi på Karolinska universitetssjukhuset.

Karbamazepin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Campbell FG, Graham JG, Zilkha KJ. Clinical trial of carbazepine (Tegretol) in trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1966;29:265-7. PubMed Länk till annan webbplats.
Killian JM, Fromm GH. Carbamazepine in the treatment of neuralgia. Use of side effects. Arch Neurol 1968;19:129-36. PubMed Länk till annan webbplats.
Nicol CF. A four year double blind stdy of tegretol in facial pain. Headache 1969;9:54-7. PubMed Länk till annan webbplats.
Rockliff BW, Davis EH. Controlled sequential trials of carbamazepine in trigeminal neuralgia. Arch Neurol 1966;15:129-36. PubMed Länk till annan webbplats.
Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Carbamazepine for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD005451. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD005451. PubMed Länk till annan webbplats.
Wang QP, Bai M. Topiramate versus carbamazepine for the treatment of classical trigeminal neuralgia: a meta-analysis. CNS Drugs. 2011 Oct 1;25(10):847-57. PubMed Länk till annan webbplats.
Zakrzewska JM, Linskey ME. Trigeminal neuralgia. BMJ Clin Evid. 2014 Oct 6;2014. PubMed Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Smärta och reumatiska sjukdomar

Motivering

Vid trigeminusneuralgi är karbamazepin alternativt oxkarbazepin indicerade, övriga antineuropatiska farmaka är inte indicerade. Vid farmakologisk behandlingssvikt bör neurokirurg konsulteras. Enligt en Cochrane-analys från 2011, innehållande två små studier på trigeminusneuralgi, hade karbamazepin ett NNT-värde (number needed to treat) på 1,8 (95%CI 1,4–2,8). Tegretol rekommenderas på grund av sortimentsbredden

Personer med HLA-B*1502 har kraftigt ökad risk för Stevens-Johnsons syndrom. Denna genotyp är vanlig i Sydostasien och särskilt frekvent vid Han-kinesiskt ursprung. Genotypning rekommenderas därför hos alla av asiatiskt ursprung före insättning. I Region Stockholm skickas remiss för HLA-typning till Klinisk immunologi på Karolinska universitetssjukhuset.

Karbamazepin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Campbell FG, Graham JG, Zilkha KJ. Clinical trial of carbazepine (Tegretol) in trigeminal neuralgia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1966;29:265-7. PubMed Länk till annan webbplats.
Killian JM, Fromm GH. Carbamazepine in the treatment of neuralgia. Use of side effects. Arch Neurol 1968;19:129-36. PubMed Länk till annan webbplats.
Nicol CF. A four year double blind stdy of tegretol in facial pain. Headache 1969;9:54-7. PubMed Länk till annan webbplats.
Rockliff BW, Davis EH. Controlled sequential trials of carbamazepine in trigeminal neuralgia. Arch Neurol 1966;15:129-36. PubMed Länk till annan webbplats.
Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Carbamazepine for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD005451. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD005451. PubMed Länk till annan webbplats.
Wang QP, Bai M. Topiramate versus carbamazepine for the treatment of classical trigeminal neuralgia: a meta-analysis. CNS Drugs. 2011 Oct 1;25(10):847-57. PubMed Länk till annan webbplats.
Zakrzewska JM, Linskey ME. Trigeminal neuralgia. BMJ Clin Evid. 2014 Oct 6;2014. PubMed Länk till annan webbplats.

Individer med hankinesiskt, thailändskt eller annat asiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk immunologi, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.

Neuropatisk smärta

I första hand

I andra hand

Trigeminusneuralgi

Kontakt

Mer information

På Janusinfo