Janusinfo Region Stockholm logga
Specialiserad vård

Äldre och läkemedel

Kloka listans äldreavsnitt beskriver läkemedelsbehandling vid Alzheimers sjukdom och BPSD, diagnoser som i huvudsak förekommer hos äldre. Det omfattar även smärta, ångest, depression och sömnstörning, terapiområden där rekommendationerna på ett signifikant sätt avviker jämfört med behandling av övriga vuxna.

Vid diskussion kring äldres läkemedelsbehandling på gruppnivå avses ofta personer över 75 år, även om många studier tillämpar andra åldersgränser. På individnivå är den biologiska åldern viktigare än den kronologiska.

Klokt råd

Skörhet hos äldre kräver klok anpassning av läkemedelsbehandlingen. Ta hjälp av råden i MSÄ-broschyren.

Några viktiga aspekter att beakta vid läkemedelsbehandling av äldre:

Polyfarmaci

Ju fler läkemedel patienten använder, desto mer ökar risken för både biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Med åldern ökar dessutom känsligheten för många läkemedel. Det är vanligt att äldre har onödigt höga doser. För att optimera terapin och undvika onödigt höga doser är det viktigt att regelbundet utvärdera effekter, biverkningar och ompröva indikationer, det vill säga göra läkemedelsgenomgång.

Utbildning om Läkemedelsgenomgångar; se Lärtorget.

Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ); www.janusinfo.se
Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 2; www.socialstyrelsen.se

Fall

Fall är en av de vanligaste läkemedelsbiverkningarna som leder till sjukhusvård hos äldre i Sverige. Vid behandling med läkemedel som påverkar blodtrycket bör ortostatiskt blodtryck mätas för att inte missa hypotoni.

Att mäta ett ortostatiskt blodtryck; www.janusinfo.se . Här finns även länk till blankett för dokumentation av ortostatiskt blodtryck.

Njurfunktion

Njurfunktionen är ofta kroniskt nedsatt hos äldre. Detta är viktigt att tänka på vid förskrivning av de många läkemedel som utsöndras i urinen och de läkemedel som påverkar njurarnas genomblödning. Äldre har också ökad risk för akut försämring av njurfunktionen vid i övrigt lindriga åkommor som kan ge dehydrering, t.ex. gastroenterit. Det är då viktigt att överväga tillfällig dosminskning eller tillfällig utsättning av vissa läkemedel, exempelvis metformin, RAAS-hämmare, SGLT2-hämmare eller diuretika.

Vid återinsättning av RAAS-hämmare som varit utsatt mer än två dygn kan det vara lämpligt att börja med halv dos jämfört med före uppehållet, och efter en vecka höja till ordinarie dos.

Vätskebrist och läkemedel; www.janusinfo.se
Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 3; www.socialstyrelsen.se

Nutrition

Flera vanliga läkemedel påverkar nutritionen negativt genom biverkningar som till exempel nedsatt aptit, muntorrhet, förstoppning och illamående. Detta bör särskilt beaktas hos multisjuka patienter som redan löper risk för undernäring. Många äldre patienter har svårt att svälja läkemedel. Mängden läkemedel patienten ska inta bör hållas så låg som möjligt. Vissa tabletter får inte delas eller krossas. Kortfattad delbarhetsinformation finns på www.fass.se .

Mat för äldre; www.socialstyrelsen.se

Konfusion

Konfusion kan uppkomma som biverkning vid läkemedelsbehandling hos äldre. Risk finns framför allt vid behandling med psykiatriska läkemedel, sömnläkemedel, opioider och läkemedel med antikolinerg effekt. Tänk på hypoaktiv konfusion och använd ett screeninginstrument t.ex. 4AT; www.the4at.com .

Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ); www.janusinfo.se
Läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre – en geriatrisk diskussion; Undervisningsfilmer på www.janusinfo.se

Läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger

Läkemedel med antikolinerga effekter

Läkemedel med antikolinerga effekter bör undvikas främst på grund av risken för kognitiva störningar och akuta förvirringstillstånd. Exempel på sådana läkemedel är sederande antihistaminer som hydroxizin och prometazin, vissa antipsykotiska läkemedel och tricykliska antidepressiva. Den sammanlagda antikolinerga bördan har betydelse. För flera läkemedel med antikolinerga effekter som används vid trängningar/trängningsinkontinens, t.ex. tolterodin, finns lång erfarenhet vid behandling av äldre men behandlingseffekterna är ofta blygsamma. Perifera antikolinerga biverkningar som muntorrhet och förstoppning är väl kända. Centrala antikolinerga biverkningar som påverkan på kognition och minne är inte klarlagda för de vanligaste läkemedlen mot trängningar/trängningsinkontinens.

Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1; www.socialstyrelsen.se

Klokt råd

Välj icke-farmakologisk behandling före läkemedel vid överaktiv blåsa. Seponera mera.

Propiomazin

Propiomazin är olämpligt på grund av risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar. Melatonin är förstahandsval vid sömnstörning hos äldre.

Tramadol

Tramadol ger ökad risk för fall och därmed fraktur samt risk för andra biverkningar som illamående och förvirring. Tramadol bör inte kombineras med antidepressiva, t.ex. SSRI, på grund av ökad risk för serotonerga biverkningar.

Kodein

Kodein rekommenderas inte på grund av stor interindividuell variation i metabolism till den aktiva metaboliten morfin. Med fast kombination av kodein och paracetamol finns dessutom risk för otillräcklig opioideffekt då den rekommenderade maxdosen av paracetamol till äldre är 3 g/dygn.

Läkemedel där särskild uppmärksamhet krävs vid behandling av äldre

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall och därmed frakturer hos äldre. Diazepam, som är långverkande och har aktiva metaboliter, bör undvikas. Endast oxazepam i lägsta effektiva dos och under kort tid (högst 2 veckor) kan rekommenderas till äldre. Alla bensodiazepiner bör dock undvikas i möjligaste mån.

Antipsykotiska läkemedel

Behandling med antipsykotiska läkemedel ska begränsas till psykotiska symtom som besvärar patienten och som skapar stark oro och/eller aggressivitet. Vid BPSD bör grundbehandling med demensläkemedel övervägas. Innan behandlingen initieras ska somatiska orsaker till symtomen uteslutas och icke-farmakologisk behandling prövas. Dosen ska vara den lägsta möjliga och effekten bör utvärderas kontinuerligt. Eftersträva kortast möjliga behandlingstid.

Diabetesläkemedel

Metformin kan användas hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 30–59 ml/min). Äldre har dock en ökad risk för snabb försämring av njurfunktionen, till exempel på grund av dehydrering eller akut sjukdom. Då finns risk för ansamling av metformin vilket i ovanliga fall kan leda till laktatacidos. Detta ställer extra krav på monitorering av njurfunktionen under metforminbehandling. Kognitiv svikt kan bidra till att behandlingen blir riskfylld. Metformin är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min.

Sätt tillfälligt ut metformin vid kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för intorkning, till exempel nedsatt allmäntillstånd oavsett orsak.

Metformin ska tillfälligt sättas ut i samband med kontraströntgen om eGFR <45 ml/min. Patientinformation finns för utskrift på www.janusinfo.se.

Sulfonylurea kan orsaka svåra hypoglykemier och risken ökar vid nedsatt njurfunktion. Det är viktigt med tätare uppföljning av njurfunktionen hos äldre.

För SGLT2-hämmare finns bristande erfarenhet av behandling av äldre. Biverkningar som volymförlust, hypotoni och/eller elektrolytbalansrubbning kan bli särskilt allvarliga för äldre multisjuka och/eller sköra äldre. Risk för ketoacidos med normalt blodsocker ska beaktas vid behandling med SGLT2-hämmare. Detta är en allvarlig biverkning. Äldre löper ökad risk liksom individer med låga nivåer av insulin, exempelvis vid LADA, typ-2 diabetes med låg c-peptid eller patienter med tidigare pankreatit. Tillstånd som kan ge förhöjd risk för normoglykem ketoacidos inkluderar minskat mat/vätskeintag, akut sjukdom, kirurgiska ingrepp eller alkoholism.

Kan nyinsättas vid eGFR ≥45ml/min. Kan även övervägas vid eGFR <45 ml/min, se Njursjukdomar .

Se även

Diabetes mellitus
Vätskebrist och läkemedel; www.janusinfo.se
Diabetes hos vuxna; www.viss.nu
Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid typ 2-diabetes; www.lakemedelsverket.se
Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1; www.socialstyrelsen.se

COX-hämmare (NSAID)

Nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt är vanligt hos äldre och utgör relativa kontraindikationer mot COX-hämmare (inklusive COX-2-hämmare). Risken för renala, kardiovaskulära och gastrointestinala biverkningar är dosberoende. Kort behandlingstid eftersträvas.

Smärta hos äldre

All smärta behöver inte behandlas med läkemedel. Icke-farmakologisk behandling som till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet utifrån patientens förmåga och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska prövas och optimeras, inte minst vid långvarig smärta.

En smärtanalys är grunden för behandlingen. Smärta hos äldre kan uttrycka sig annorlunda än hos yngre. Använd gärna anpassade smärtskalor vid kognitiv nedsättning. Om läkemedel prövas, ta regelbundet ställning till om nyttan fortfarande överstiger risken för den enskilda individen, eller om behandlingen behöver bytas, justeras eller avslutas.

Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.

Mötet och samtalet är en viktig grund i all smärtbehandling. I studier med kvalitativ metodik har äldre personer med smärta upplevt att de blir förbisedda i mötet med vården.

Smärtskattningsinstrument; www.vardhandboken.se

Akut/kortvarig smärta

(Vävnadsskadesmärta, nociceptiv smärta)

Inled behandlingen med paracetamol och/eller COX-hämmare till de patienter som bedöms tolerera det. Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd. Behandlingstiden bör individualiseras. Efter 2 veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling.

Paracetamol

Rekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3. Dosreducera ytterligare vid eGFR <50 ml/min.

Individanpassa dosen av paracetamol till äldre; www.janusinfo.se

COX-hämmare (NSAID)

Särskild uppmärksamhet krävs, se ovan. Behandling ges vid behov med lägsta effektiva dos och under kort tid. Ulkusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning.

Ulkusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulkussjukdom; www.janusinfo.se

Lämplig startdos är 250 mg x 1. Kan dosökas till 250 mg x 2.


Lämplig dos är 200 mg x 1–3.

Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre. Vid lågdos-ASA-behandling, kombinera med annan COX-hämmare än ibuprofen.

Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA); www.janusinfo.se .

Opioidanalgetika

Klokt råd

Om opioder behövs vid akut smärta ska behandlingen avslutas inom 3–5 dygn.

Effektdurationen av framför allt morfin, och i mindre grad även av oxikodon, är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering och minska risken för biverkningar. Förebyggande behandling mot förstoppning ska alltid övervägas vid insättning av opioid. Opioider i behandlingsdos är inte andningsdeprimerande, men kombination med andra läkemedel med påverkan på centrala nervsystemet bör ske med försiktighet.

Opioidinducerad förstoppning

Vid akut smärta inleds behandlingen med kortverkande preparat, t.ex. morfin eller oxikodon 5 mg x 4.

Cancerrelaterad smärta

Basbehandling med paracetamol eventuellt i kombination med COX-hämmare bör övervägas.

Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin
5–10 mg x 2 eller långverkande oxikodon 5 mg x 2.

Långvarig icke cancerrelaterad smärta

Med långvarig smärta avses smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp. Välgjorda studier som utvärderar läkemedel mot vanliga och långvariga smärttillstånd hos äldre innefattar framför allt artros, och effekterna som påvisas jämfört med placebo är mycket små på gruppnivå. För andra vanliga och kroniska smärttillstånd, exempelvis kotkompressioner, saknas evidens. COX-hämmare och opioider kan orsaka ovanliga men allvarliga biverkningar. Samtidigt finns klinisk erfarenhet att en del individer kan ha nytta av läkemedelsbehandling vid långvarig smärta och det är vanligt att äldre erbjuds sådan behandling.

Opioidbehandling ska användas restriktivt vid långvarig smärta och då som en del av ett multimodalt omhändertagande. Smärtanalys ska utföras. Det behövs en noggrann, löpande och individuellt utformad uppföljning när läkemedelsbehandling prövas. Behandlingens nytta och risker för individen behöver omprövas och förnyade ställningstaganden göras till om behandlingen behöver bytas, justeras eller avslutas. Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.

Opioidbehandling vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta när annan behandling inte varit tillräcklig.

Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin
5–10 mg x 2, alternativt långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buprenorfin 5 µg/h. För information om ekvieffektiva doser se tabell III i Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se .

För att förebygga kotkompressioner och andra frakturer som ger smärta är det viktigt att överväga skelettspecifik behandling vid osteoporos.

Opioidinducerad förstoppning
Opioidinducerat illamående
Utsättning av opioider
Nociplastisk och generaliserad smärta

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se

Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer;

Neuropatisk smärta

TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta. Läkemedelsrekommendationen avser både perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (t.ex. efter stroke).

I första hand

Börja med 10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet patienter räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och allvarliga hjärtarytmier. Överväg behandling mot muntorrhet.

I andra hand

Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. Försiktighet hos patienter med antikoagulantia och/eller läkemedel som påverkar trombocytfunktionen.


Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar och yrsel.

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se

Ångest

KBT kan ge viss effekt vid ångestsyndrom hos äldre. Ångestsyndrom inkluderar långvarig ångest (generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och social fobi) liksom tillfälliga ångestbesvär (t.ex. krisreaktion). Läkemedelsstudier av äldre med långvarig ångest har nästan uteslutande inkluderat individer med generaliserat ångestsyndrom. Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering och god omvårdnad är viktigt.

Långvarig ångest
Startdos 5 mg av escitalopram. Rekommenderad maxdos är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet.

SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.


Tillfällig symtomlindring vid ångestbesvär
Behandling med bensodiazepiner bör ske mycket restriktivt. Rekommenderad behandlingstid är högst 2 veckor.

Depression

Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering och god omvårdnad är viktigt. KBT, särskilt problemlösningsfokuserad terapi, har god effekt.

ECT har effekt vid svår depression hos äldre, med eller utan psykotiska symtom.

Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre.

I första hand

Startdos 5 mg av escitalopram. Rekommenderad maxdos är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet.

SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.

I andra hand

Vid samtidiga sömnproblem och/eller ångestsymtom, ensamt eller som tillägg till SSRI
Preparatet har även en aptitstimulerande effekt. Startdos 15 mg/dygn. Vid eGFR <30 ml/min, överväg dossänkning.

I tredje hand

Vid terapiresistent depression eller icke tolerabla biverkningar
Preparatet har visat god effekt vid recidiverande depression hos äldre. Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. SNRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.

Depressionsbehandling hos de mest sjuka äldre; undervisningsfilm på www.janusinfo.se
Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna; www.lakemedelsverket.se

Sömnstörningar

Klokt råd

Vid sömnstörningar: Utred bakomliggande orsak. Välj sömnrestriktion, sömnhygieniska insatser och KBT före läkemedel vid primär insomni .

Uteslut läkemedelsbiverkningar samt somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas.

Behandling med bensodiazepinliknande sömnmedel (zopiklon, zolpidem) hos äldre är förknippat med påtaglig risk för dagtrötthet, balansstörning/yrsel och nedsatt kognition. Dessutom ses rebound-fenomen med sömnstörning vid utsättning, vilket ytterligare försvårar behandlingsavslut.

I första hand

Depåberedningen är bäst studerad på äldre, men begränsad evidens >65 år. Det är inte visat att melatonin ger beroende, toleransutveckling eller utsättningsbesvär. Risk för fall är ofullständigt utvärderat. Dagtrötthet kan förekomma. Effekten utvärderas inom en månad.

Depottabletten intas 1–2 timmar före sänggående och i samband med måltid.

*Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.

I andra hand

Risk för toleransutveckling för den hypnotiska/sedativa effekten, medan negativa effekter som dagtrötthet, balansstörning/yrsel och nedsatt kognition kvarstår. Inte för långtidsbruk. Intermittent behandling kan minska risken för toleransutveckling.

Värt att veta om din sömn och sömnbesvär; patientinformation, www.janusinfo.se
Mannen som inte kunde sova; undervisningsfilm,www.janusinfo.se

Melatonin ger utökade valmöjligheter för behandling av äldre med sömnstörning; www. janusinfo.se

Kan melatonin underlätta vid uttrappning av z-läkemedel? www.janusinfo.se