Janusinfo Region Stockholm logga
Specialiserad vård

Gynekologi och obstetrik

Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder; www.janusinfo.se

Antikonception; www.lakemedelsverket.se

Östrogener och gestagener tillhör de miljöbelastande läkemedelssubstanserna, därför är det viktigt att läkemedlen kasseras på ett korrekt sätt. Överblivna läkemedel bör lämnas in på apotek, vilket även gäller använda läkemedelsinnehållande plåster, sprayer och p-ringar.

Antikonception

Individuell rådgivning är av största vikt och alla som söker för preventivmedelsrådgivning bör få information om samtliga tillgängliga metoder. Långverkande metoder (LARC, long-acting reversible contraception) såsom spiral och p-stav är det mest effektiva skyddet mot graviditet.

Kombinerad hormonell antikonception

Kombinerad hormonell antikonception är en högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter vid korrekt användning. Oftast ingår det syntetiska östrogenet etinylestradiol tillsammans med gestagen.

Kraftig övervikt ökar risken för venös trombos och är därför en relativ kontraindikation för kombinerad hormonell antikonception. Vid BMI över 30 bör annan metod övervägas.

Positiva hälsoeffekter
  • Minskad smärta vid menstruation.
  • Minskad blödningsmängd, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi.
  • Regelbundna blödningar alternativt blödningsfrihet.
  • Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor.
  • Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer.
Negativa hälsoeffekter
  • Ökad risk för venös tromboembolism. Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten modifierar risken. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 2/10 000. För p-piller­användare är motsvarande siffra 5−12/10 000 att jämföra med incidensen vid graviditet som är 10−30/10 000.
  • Ökad risk för stroke hos kvinnor som har migrän med aura varför östrogenfri metod bör förskrivas till dessa.
  • Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet.

I första hand

I andra hand

*Ingår inte i läkemedelsförmånen, men subventioneras av Region Stockholm till kvinnor under 26 år. Läkemedlen är utbytbara enligt Läkemedelsverket men ingår inte i läkemedelsförmånen, vilket gör att de inte får bytas ut på apotek. Fri prissättning gör att priset kan variera mycket mellan olika apotek.

**Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av Region Stockholm till kvinnor under 26 år.

Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel förstahandsval p.g.a. något lägre risk för venös trombos. Individuell anpassning är dock väsentligt för god följsamhet. Exempelvis kan p-piller med levonorgestrel ge humörpåverkan och påverka sexualiteten negativt. Preparat med annat gestagen bör övervägas vid upplevda bieffekter.

Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt. Kombinerade preventivmetoder kan påbörjas 6 veckor efter förlossningen hos såväl ammande som icke ammande kvinnor.

Gestagena metoder

Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder beroende på dos och administrationssätt. Långverkande metoder såsom hormonspiral och p-stav har den högsta preventiva effekten. Ingen ökad trombosrisk föreligger. Östrogenfria metoder kan påbörjas när som helst efter förlossning oavsett amning.

LÅGDOSERADE GESTAGENMETODER

Hormonspiral är den hormonella metod som innebär minst systempåverkan och kan användas oavsett ålder och paritet. Den ger minskad blödningsmängd, minskad förekomst av anemi och minskad risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral kan ge upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma blödningar eller amenorré.

Jaydess och Kyleena har lägre hormoninnehåll än Levosert. Jaydess byts efter tre år, Kyleena byts efter fem år och Levosert efter sex år.

Minipiller ger god preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den preventiva säkerheten är dock sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel och hormonspiral och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor.

*Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av Region Stockholm till kvinnor under 26 år.

MELLANDOSERADE GESTAGENMETODER

Den preventiva effekten av mellanpiller är jämförbar med kombinerade hormonella metoder. P-staven är en långverkande metod och byts var tredje år. Oregelbundna blödningar, bröstsvullnad, viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna.

*Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av Region Stockholm till kvinnor under 26 år.

HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER

P-spruta som administreras var tredje månad ger ett högeffektivt skydd mot graviditet. Den endogena östrogenproduktionen blir dock så låg att det vid långvarig användning finns en risk för minskad bentäthet, vilket ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt.

Icke-hormonell antikonception

KOPPARSPIRAL

Kopparspiral har hög säkerhet och kan rekommenderas till kvinnor oavsett ålder eller paritet. Kopparspiral kan som biverkning ge riklig menstruation och dysmenorré.

Akut antikonception

Akut antikonception ska påbörjas så snart som möjligt efter oskyddat samlag.

I första hand

Engångsdos, har effekt upp till 5 dygn efter samlag.

I andra hand

Engångsdos, har effekt upp till 3 dygn efter samlag.

För båda substanserna kan skyddseffekten vara lägre vid hög kroppsvikt.

Kopparspiral är mycket effektivt om insättning sker inom 5 dygn efter samlag.

*Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.

Dysmenorré

Riktlinjer för behandling av dysmenorré och endometrios; www.janusinfo.se

Tillägg av paracetamol kan förbättra den smärtlindrande effekten. Kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt vid dysmenorré liksom hormonspiraler och bör övervägas hos kvinnor med svår dysmenorré. Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska dysmenorré. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.

Riklig menstruation

Riktlinjer för utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar; www.janusinfo.se

I första hand

I andra hand

Kan övervägas vid förväntad svår insättning t.ex. vid förekomst av myom eller tidigare konisering.

Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska riklig menstruation. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.

Reglering av menstruation

Riktlinjer för utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar; www.janusinfo.se

Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas både med och utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–5 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt.

Vaginit, vaginos

Diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina; www.janusinfo.se

Candidainfektion

Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand.

*Ingår inte i läkemedelsförmånen

Bakteriell vaginos

**Rekommenderad dos är 400 mg x 2 i 5–7 dagar.

Metronidazol är effektivt även mot trichomonas.

Vid graviditet rekommenderas klindamycin i första hand.

Sexuellt överförbara sjukdomar .

Premenstruell dysforisk störning

Riktlinjer vid premenstruell dysforisk störning (PMDS); www.janusinfo.se

Premenstruell dysforisk störning (PMDS) är ett tillstånd som drabbar 3–5 % av kvinnor i fertil ålder och innebär svåra premenstruella symtom, framför allt irritabilitet, nedstämdhet, oro/ångest och affektlabilitet, med en påtaglig inverkan på det dagliga livet. Symtomen avtar helt under första veckan efter menstruation. För diagnos krävs minst fem cykelrelaterade symtom varav minst ett av ovanstående kardinalsymtom. Diagnosen bekräftas genom dagliga skattningar av symtom under två på varandra följande menstruationscykler.

Behandling med SSRI har i placebokontrollerade studier visat en mycket god effekt vid PMDS. Olika SSRI-preparat förefaller effektmässigt likvärdiga. Läkemedelsbehandling endast under lutealfas är lika effektiv som kontinuerlig behandling.

Kombinerade p-piller hämmar ägglossning och preparat innehållande drospirenon har i placebokontrollerade studier visat sig motverka både fysiska och mentala symtom vid PMDS.

Klimakteriebesvär

Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär; www.janusinfo.se

Hälsosamma levnadsvanor
  • Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss . Överväg FaR.

Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar, värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa besvär varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen, menopausen, men kan hos vissa kvinnor fortgå långt upp i åren. Hormonbehandling rekommenderas till kvinnor med östrogenbristsymtom som påverkar livskvaliteten negativt. Östrogenbehandling med systemisk effekt ger mycket god symtomlindring vid värmevallningar och svettningar.

Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska alltid erbjudas substitutionsbehandling med estradiol till åtminstone 50-årsåldern, om inga kontraindikationer föreligger. Detta för att minska risken för osteoporos, hjärt-kärlsjukdom och demens.

Alla kvinnor som behandlas systemiskt med estradiol och som inte är hysterektomerade ska ha gestagentillägg för att skydda endometriet.

Kontraindikationer mot systemisk substitution med estradiol är bröst- eller livmodercancer, pågående venös tromboembolism (VTE), angina pectoris, hjärtinfarkt, stroke samt allvarlig leversjukdom. Transdermal östrogentillförsel medför mindre leverpåverkan än oral behandling och ökar inte risken för VTE.

Längre tids systemisk hormonbehandling ger en något ökad risk för bröstcancer som blir mätbar efter fem års behandling. Risken är större framför allt vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) jämfört med enbart östrogen.

För kvinnor som påbörjar behandlingen i åldern 50–59 år har medicineringen flera positiva hälsoeffekter med bland annat gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur samt synes minska risken för hjärt-kärlsjukdom. Risk-nyttaförhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus. Individuellt anpassad behandlingstid beroende på symtom.

Vid urogenitala symtom med torra slemhinnor orsakad av östrogenbrist ger lokalbehandling med östrogen bäst effekt.

Fast kombination

ÖSTROGEN-GESTAGENKOMBINATIONER

Sekventiell behandling
Den högre dosen estradiol rekommenderas vid menopaus före 45 års ålder eller vid otillräcklig effekt av 1 mg.

Kontinuerlig behandling

Individuell kombination östrogen + gestagen

ÖSTROGEN

GESTAGENER

Vulvovaginal atrofi

ÖSTROGENER FÖR LOKAL BEHANDLING

Används utan gestagentillägg. Ökar inte risken för bröstcancer.

Kan även ha gynnsam effekt vid urinträngningar. Se Vid lagringssymtom, trängningar och trängningsinkontinens .

*Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.

Specialiserad vård

Hyperprolaktinemi

Förvärkar och hotande förtidsbörd

Profylaktiskt mot Rh-immunisering

Induktion av förlossning

I första hand

I andra hand

Värkstimulerande

Blödning vid förlossning och abort

I första hand

I andra hand

Medicinsk abort och missed abortion

Inkomplett missfall

Fertilitetsbehandling

Hälsosamma levnadsvanor
  • Rökning försämrar fertiliteten hos både kvinnor och män.
  • Undervikt och kraftig övervikt försämrar fertiliteten.

Peroral ovulationsstimulering

Peroral ovulationsstimulering ska föregås av graviditetstest och behandlingen ska monitoreras med ultraljud.

Ovulationsstimulering med gonadotropiner

*Begränsad subvention; www.tlv.se

Ovulationsinduktion efter ovulationsstimulering

Nedreglering av gonadotropiner

Gonadotropinantagonist

Lutealfasstöd