Janusinfo Region Stockholm logga
Specialiserad vård

Neurologi

Stroke och TIA

Hälsosamma levnadsvanor

Viktiga livsstilsfaktorer för både primär- och sekundärprevention av stroke och TIA:

  • Vid rökning, rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende .
  • Vid snusning, rekommendera snusstopp och erbjud stödjande insatser.
  • Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. Även lägre konsumtionsnivåer kan påverka många sjukdomstillstånd hos vissa individer, informera patienten.
  • Vid ohälsosamma matvanor, erbjud kvalificerat rådgivande samtal med individuellt anpassade råd. Råd om hälsosamma matvanor ska följa Nordiska näringsrekommendationer (NNR 2012) och Livsmedelsverkets råd .
  • Vid otillräcklig fysisk aktivitet, rekommendation om regelbunden fysisk aktivitet och begränsning av stillasittande. Rekommendation enligt Fysisk aktivitet vid stroke , Fyss. Överväg FaR.

Det är viktigt med välreglerat blodtryck och god metabol kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter. Se avsnittet Hjärta och kärl vad gäller Hypertoni , Lipidsänkande behandling och Kardiovaskulär riskreduktion vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom och samtidig diabetes mellitus typ 2 .

Vid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas. Tromboemboliprofylax vid Förmaksflimmer, förmaksfladder

Farmakologisk behandling av stroke hos vuxna; www.janusinfo.se

Vid misstanke om stroke eller TIA ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju tidigare behandling, t.ex. trombolys och/eller trombektomi, desto bättre effekt. Trombolysbehandling kan ges inom 4,5 timmar efter symtomdebut, trombektomi kan vara effektivt även senare. Även om det gått mer än 4,5 timmar, eller om exakt insjuknandetidpunkt är okänd, är det viktigt att patienten kommer till akutsjukvård snarast.

Specialiserad vård

Trombolys vid ischemisk stroke

Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar efter symtomdebut och om villkoren för trombolys är uppfyllda.

Akut antitrombotisk behandling

Om trombolys/trombektomi inte är aktuellt ska acetylsalicylsyra (ASA) ges snarast efter att intracerebral blödning har uteslutits radiologiskt. Efter trombolys ska ASA ges i laddningsdos först efter att intracerebral blödning uteslutits radiologiskt 24 timmar efter trombolysen. Om administrering per os eller via sond inte är möjligt kan rektal beredning användas (acetylsalicylsyra, extempore). Vid överkänslighet mot ASA är klopidogrel ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg.

Akut behandling vid intracerebral blödning och antitrombotisk behandling

Evidensen för nyttan av reversering av antitrombotisk behandling vid intracerebral blödning är begränsad. Samråd med koagulationsexpert rekommenderas. Reversering av antikoagulantia utförs ofta. Warfarineffekt kan reverseras med protrombinkomplexkoncentrat och K-vitamin, dabigatran med antidot (idarucizumab). Vid blödning under behandling med andra antikoagulantia, se broschyren Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi; www.janusinfo.se .

Hemostatiskt verkande läkemedel

Sekundärprevention efter ischemisk stroke och TIA

Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter stroke och TIA utom vid hypotoni. Statinbehandling är indicerad efter ischemisk stroke och TIA. Behandling med blodtryckssänkande läkemedel, statiner och trombocythämmare är vanligen livslång eftersom syftet är att minska den kardiovaskulära risken.

Klokt råd

Återinsätt statin efter behandlingsavbrott. Börja med låg dos och titrera upp. Preparatbyte kan underlätta.

Hypertoni

Lipidsänkande behandling

Trombocythämning vid icke-embolisk ischemisk stroke med NIHSS* ≤3 och högrisk TIA

*NIHSS = National institutes of health stroke scale

Specialiserad vård
Kombinera

och

Dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra 75 mg och klopidogrel 75 mg under tre veckor rekommenderas.

Därefter monoterapi med antingen acetylsalicylsyra eller klopidogrel

Trombocythämning vid icke-embolisk ischemisk stroke med NIHSS* >3

*NIHSS = National institutes of health stroke scale

Monoterapi med antingen acetylsalicylsyra eller klopidogrel

Antikoagulantia vid kardioembolisk ischemisk stroke och TIA

För läkemedelsrekommendationer, Tromboemboliprofylax under Förmaksflimmer, förmaksfladder .

Sena effekter av stroke

Omkring 1/4 av strokepatienterna drabbas av depression

(depression hos äldre )

Cirka 5 procent av strokepatienterna drabbas av epilepsi.

Migrän hos vuxna

Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande preventivmedel, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller triptaner. Regelbunden fysisk aktivitet kan förebygga migrän. En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i ett tyst, svalt och mörkt rum rekommenderas. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av utlösande faktorer för migränen. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.

Kvinnor som har migrän med aura bör inte förskrivas östrogeninnehållande preventivmedel eftersom risken för stroke då ökar, i synnerhet för rökare.

Klokt råd

Använd alltid anfallsförebyggande behandling vid tre eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad.

Anfallsbehandling

I första hand

*Ingår inte i läkemedelsförmånen

I andra hand

Tillägg mot illamående

Specialiserad vård

Akut behandling av status migränosus

Anfall av migrän, med eller utan aura, som varat längre än 72 timmar.

I första hand

Vätskesubstitution i dropp, särskilt om patienten har kräkts.

Vid mild huvudvärk utan illamående: Om utrymme finns inom max dygnsdos, ge i första hand sumatriptan alternativt ibuprofen per os.

I andra hand

Vid svår huvudvärk med illamående, kombinera vätskesubstitution med
samt COX-hämmare (NSAID) som injektion.
Om utrymme finns inom max dygnsdos

Obs! Undvik läkemedel som innehåller kodein eller andra opioider.

Rådgör med neurologspecialist om vidare handläggning.

Anfallsförebyggande behandling

Den anfallsförebyggande effekten för nedanstående alternativ är väsentligen likvärdig men kan variera från individ till individ. Kontraindikationer och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan preparaten och individuella faktorer blir avgörande för vilken ordning den förebyggande behandlingen prövas. Behandlingen bör utvärderas efter 3–6 månader och avslutas om den inte gett en kliniskt väsentlig förbättring.

Kronisk migrän definieras som >15 huvudvärksdagar per månad, varav minst 8 med typisk migränhuvudvärk (med eller utan aura), under minst 3 månader. Remiss till neurolog.

I första hand

Metoprolol: Dos bör titreras upp och utvärderas över tid.

Kandesartan: Börja med 4–8 mg och titrera upp efter ett par veckor. Rekommenderad dos är 16 mg dagligen.

Amitriptylin: Börja med 10 mg till natten, öka långsamt. Rekommenderad dos är 25 mg.

Specialiserad vård

I andra hand

Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång.

Migrän; www.viss.nu

Migrän hos barn och ungdomar

Migrän kan utlösas/förvärras av oregelbundna måltider, för lite eller för mycket sömn, alkoholkonsumtion, östrogeninnehållande preventivmedel, stressfaktorer och överkonsumtion av analgetika (i synnerhet kodein) eller triptaner. En viktig del i behandlingen är att undvika migränframkallande faktorer. Dessa kan variera från individ till individ. En stunds vila eller sömn i ett tyst, mörkt och svalt rum kan bryta anfallet. Rekommendera patienten att föra huvudvärksdagbok för att finna mönster av migränutlösande faktorer. Huvudvärksdagbok ger också översikt över analgetikakonsumtionen.

Flickor som har migrän med aura bör inte förskrivas östrogeninnehållande preventivmedel eftersom risken för stroke då ökar.

Klokt råd

Använd alltid anfallsförebyggande behandling vid tre eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad.

Anfallsbehandling

I första hand

I andra hand – vid otillräcklig effekt

Tillägg mot illamående

Anfallsförebyggande behandling

I första hand

Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid. Huvudvärksdagbok bör föras före och efter insatt behandling. Om behandlingen inte har gett en kliniskt väsentlig minskning av huvudvärken efter 6 månader bör den avslutas.
Specialiserad vård

I andra hand – främst för tonåringar

Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång. Huvudvärksdagbok bör föras före och efter insatt behandling. Om behandlingen inte har gett en kliniskt väsentlig minskning av huvudvärken efter 6 månader bör den avslutas.

Huvudvärk hos barn och ungdomar; www.viss.nu

Epilepsi

Diagnos av epilepsi och nyinsättning av behandling ska ske inom specialistvård. Vuxna patienter med god anfallskontroll och välfungerande behandling kan i vissa fall följas inom primärvården och återremitteras vid behov, se Epilepsi; www.viss.nu . Behandling av barn och ungdomar är alltid en specialistangelägenhet.

Patienter med epilepsi ska informeras om att risken för anfall kan öka vid otillräcklig sömn, intag av alkohol och andra droger samt vid bristande följsamhet till läkemedelsbehandlingen.

Valet av läkemedel styrs förutom av anfallstyp av ålder, kön, samsjuklighet och övrig läkemedelsbehandling. Om det först insatta läkemedlet är ineffektivt eller ger oacceptabla biverkningar – pröva något annat av de rekommenderade läkemedlen i monoterapi. Överväg kombinationsbehandling om det andra läkemedlet tolereras väl men har otillräcklig effekt.

Specialiserad vård

Fokala anfall med eller utan utveckling till bilaterala tonisk-kloniska anfall hos vuxna

Individer med hankinesiskt, thailändskt eller annat asiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk immunologi, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.

Karbamazepin ökar nedbrytningen av östrogen och progesteron vilket kan ge försämrad effekt av p‑piller/stav/plåster. Annan preventivmetod bör därför väljas.

Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.

Levetiracetam ska förskrivas med försiktighet vid psykiatrisk samsjuklighet.

Fokala anfall med eller utan utveckling till bilaterala tonisk-kloniska anfall hos barn och ungdomar

Individer med hankinesiskt, thailändskt eller annat asiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 (remiss till Klinisk immunologi, Karolinska universitetssjukhuset) före insättning av karbamazepin då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.

Karbamazepin ökar nedbrytningen av östrogen och progesteron vilket kan ge försämrad effekt av p‑piller/stav/plåster. Annan preventivmetod bör därför väljas.

Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.

Levetiracetam ska förskrivas med försiktighet vid psykiatrisk sårbarhet.

Generaliserade anfall hos vuxna

Lamotrigin ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.

Levetiracetam ska förskrivas med försiktighet vid psykiatrisk samsjuklighet.

Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom.

Generaliserade anfall hos barn och ungdomar

*Etosuximid är förstahandsval vid absenser men är inte indicerat vid andra anfallstyper. Till skillnad från etosuximid, lamotrigin och valproinsyra är levetiracetam inte förstahandsmedel mot absenser.

Observera att vid myoklonier eller juvenil myoklon epilepsi kan lamotrigin förvärra myoklonierna. Lamotrigindosen ska titreras långsamt. Östrogen ökar nedbrytningen av lamotrigin vilket kan ge försämrad eller ojämn effekt. Annan preventivmetod bör därför väljas.

Barn under 2 år löper en ökad risk för allvarlig levertoxicitet av valproinsyra. Andra alternativ bör användas. Valproinsyra är kontraindicerat för flickor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom.

Akutbehandling utanför sjukhus, vuxna och barn

Buckalt midazolam kan även användas för vuxna i dosen 10 mg när rektal administrering är olämpligt.
Specialiserad vård

Status epilepticus, vuxna

Tidigt status epilepticus
Etablerat status epilepticus

Valproinsyra är kontraindicerat för kvinnor och flickor i fertil ålder, vid leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom. Pågående antikoagulantiabehandling är inte en kontraindikation vid akutbehandling.

Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna; www.janusinfo.se

Status epilepticus, barn och ungdomar

Under övervakning av respiration och cirkulation ges:

Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg iv under 0,5–2 min (max 7,5 mg). Ge hela dosen även om anfallet upphör. Kan upprepas 1 gång vid behov och kontakta i detta fall också parallellt akutmottagning med pediatrisk kompetens angående fortsatt handläggning.

Steg 2: Om anfallet upphör efter att ha pågått >30 min, sätt infusion midazolam 0,2 mg/kg/timme för att förebygga recidiv. Max startdos 10 mg/timme. Övervaka andning och cirkulation! Inläggning på IVA eller lämplig vårdavdelning i dialog med pediatriker och anestesiolog.

Steg 3: Om anfallet inte hävs av 2 bolusdoser midazolam skall andra linjens behandling inledas utan dröjsmål, i närvaro av anestesiolog och om möjligt i dialog med pediatriker. För preparatval se

Läkemedelsbehandling av epilepsi; www.lakemedelsverket.se .