.svg){kind=logo}
Äldre och läkemedel
Kloka listans äldreavsnitt innehåller rekommendationer för:
- Alzheimers sjukdom och BPSD – terapiområden som är relevanta främst för äldre.
- Smärta, ångest, depression och sömnstörning – terapiområden där behandlingsrekommendationerna för äldre avviker jämfört med behandling av övriga vuxna.
Ett riktmärke för vad som avses med äldre i dessa sammanhang är 75+. Det är en avgränsning som ofta används i studier och rekommendationer kring läkemedelsbehandling. På gruppnivå är det rimligt att anta att känsligheten för läkemedel ökar vid denna ålder, även utan kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar.
För sköra äldre kan behandlingen behöva anpassas på ett mer genomgripande sätt. Ta hjälp av Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ) ;
.Läkemedelsgenomgång
För att optimera läkemedelsbehandlingen är det viktigt att regelbundet utvärdera effekter och biverkningar samt ompröva indikationer, dvs göra en läkemedelsgenomgång.
Polyfarmaci
Ju fler läkemedel patienten använder, desto mer ökar risken för biverkningar och interaktioner. Samverkande läkemedelseffekter (farmakodynamiska interaktioner) är en vanlig orsak till biverkningar hos äldre, exempelvis fall eller kognitiv påverkan. Med åldern ökar dessutom känsligheten för många läkemedel och lägre doser är ofta nödvändigt.
Många äldre patienter har påverkad munhälsa och svårt att svälja läkemedel. Mängden tabletter bör hållas så liten som möjligt med bibehållen medicinsk kvalitet. Vid en genomsnittlig läkemedelsbehandling av några vanliga kroniska diagnoser hos äldre uppgår volymen läkemedel till 1–2 matskedar dagligen vilket kan upplevas negativt.
Vissa tabletter får inte delas eller krossas. Kortfattad information om delbarhet, storlek och form finns på
.Se även Krossa/dela läkemedel ;
Njurfunktion
Njurfunktionen är ofta kroniskt nedsatt hos äldre. Det är viktigt att tänka på vid förskrivning av de många läkemedel som utsöndras i urinen och de läkemedel som påverkar njurarnas genomblödning.
Äldre har ökad risk för akut försämring av njurfunktionen vid i övrigt lindriga åkommor som kan ge dehydrering, t.ex. gastroenterit. Det är då viktigt att överväga tillfällig dosminskning eller tillfällig utsättning av vissa läkemedel, exempelvis diuretika, metformin, RAAS-hämmare eller SGLT2-hämmare. I nedanstående broschyr listas läkemedel som kan behöva sättas ut tillfälligt vid vätskebrist.
Vätskebrist och läkemedel ;
Janusmed njurfunktion ;
Fall
Fall är en av de vanligaste läkemedelsbiverkningarna som leder till sjukhusvård hos äldre i Sverige. Vid behandling med läkemedel som påverkar blodtrycket bör en ortostatisk blodtrycksmätning genomföras, alternativt bör blodtrycket mätas i stående.
Se
Ompröva behandling med läkemedel som kan orsaka ortostatism
;
Kognitiv påverkan/akut konfusion
Kognitiv påverkan eller akut konfusion kan uppkomma som biverkning vid läkemedelsbehandling hos äldre. Många läkemedelsgrupper ökar denna risk. Särskild uppmärksamhet behövs vid behandling med läkemedel som har sederande och/eller antikolinerga effekter. Tänk på hypoaktiv konfusion och använd ett screeninginstrument t.ex.
Nutrition
Flera vanliga läkemedel påverkar nutritionen negativt genom biverkningar som till exempel nedsatt aptit, muntorrhet, förstoppning och illamående.
Exempel på läkemedel med stor risk för biverkningar hos äldre
Vissa läkemedel har så stor risk för biverkningar hos äldre att de ofta bör undvikas. Om nyttan ändå bedöms överstiga risken i det enskilda fallet bör de utvärderas extra noga. Bland dessa finns propiomazin, kodein och tramadol, långverkande bensodiazepiner samt läkemedel med betydande antikolinerg effekt. För mer information, se
Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 2 ;
Hälsosamma levnadsvanor
Äldre bör vara fysiskt aktiva. Balansträning 3 dagar i veckan, pulshöjande fysisk aktivitet 150–300 min/vecka och muskelstärkande aktivitet på måttlig till hög intensitet minst 2 dagar i veckan rekommenderas. För äldre och personer med kroniska sjukdomar är det viktigt att anpassa den fysiska aktiviteten till aktuellt hälso- och allmäntillstånd. Läs mer om rekommendationer om fysisk aktivitet hos äldre på
.Råden om hälsosamma matvanor för äldre är i grunden desamma som för övriga vuxna, men råden behöver anpassas utifrån individens näringsbehov och fysiska förmåga. Hos äldre är det särskilt viktigt att beakta risken för ofrivillig viktförlust, ätsvårigheter och undervikt. Om en sådan risk har uppmärksammats, ta gärna hjälp av dietist.
Äldre är särskilt känsliga för alkoholens effekter. Det är orsaken till att gränsnivåerna avseende riskbruk för äldre (max 7 standardglas/vecka och inte mer än två standardglas vid ett och samma tillfälle) är lägre än för övriga vuxna, enligt Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor. Hos äldre som konsumerar >20 gram alkohol per dag (motsvarande t.ex. 2 dl vin eller 4 dl starköl) för kvinnor och >40 gram alkohol per dag för män ses en 15–40% ökad risk för utfall som död, cancer och hjärtkärlsjuklighet, jämfört med äldre som dricker sällan.
Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor ;
Rekommendationer om fysisk aktivitet och stillasittande för äldre
Alzheimers sjukdom
Säkerställ diagnos. Planera ett multimodalt omhändertagande där läkemedelsbehandling är en delkomponent. Insättning av demensläkemedel bör initieras av läkare med god kännedom om kognitiva sjukdomar. Övrig läkemedelsbehandling som kan påverka kognitionen negativt bör omprövas.
Effekten på kognition och funktion är liten och likvärdig mellan olika kolinesterashämmare, men kliniska skillnader finns i tolerabilitet.
Kolinesterashämmare kan sänka hjärtfrekvensen, med risk för kardiella komplikationer hos predisponerade patienter. Förlängd QT-tid har rapporterats.
Läkemedel mot demens bör även övervägas vid Alzheimers sjukdom i kombination med cerebrovaskulär skada (blanddemens), Lewykroppsdemens och demens vid Parkinsons sjukdom. Vid lindrig kognitiv svikt, vaskulär demens eller frontotemporal demens saknas evidens för kolinesterashämmare. Vid vaskulär demens behandlas kända riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom samt sekundärprevention enligt vårdprogram (exempelvis diabetes, stroke).
Utvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dosökning av kolinesterashämmare bör göras efter 3–4 veckor. Behandlingseffekten ska utvärderas efter 3–6 månader för eventuell dosjustering och därefter minst årligen. Utvärdering av behandlingsresultat bör även innefatta information från anhörig och/eller vårdpersonal.
Symtomatisk behandling vid mild–måttlig Alzheimers sjukdom
I första hand
I andra hand – när peroral behandling inte är lämplig
Symtomatisk behandling vid svår Alzheimers sjukdom
Donepezil och memantin har likvärdiga effekter på kognition, ADL och beteende hos patienter med svår Alzheimers sjukdom, men det finns kliniska skillnader i tolerabilitet mellan dem.
Donepezil saknar godkänd indikation för svår Alzheimers sjukdom men dokumentation finns från välgjorda studier, vilket gör att patienten kan kvarstå på behandlingen när sjukdomen progredierar.
I första hand
KOLINESTERASHÄMMARE
I andra hand
NMDA-RECEPTORANTAGONIST
Utsättning av kolinesterashämmare och/eller memantin har visats medföra försämring av kognition, neuropsykiatriska symtom och ADL, både på kort sikt (veckor–månader efter utsättning) och på lång sikt (12 månader efter utsättning). Evidensen är dock begränsad och därför måste individuell bedömning göras av hur länge behandlingen ska fortsätta. Om behandlingen ska avbrytas kan detta ske utan uttrappning. Vid en försämring, som kan komma redan inom några dagar efter utsättning, ska beredskap finnas för återinsättning. Detta ska helst ske omedelbart men senast inom 4 veckor efter utsättning.
Se även utsättning av kolinesterashämmare i Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ) ;
.Kognitiv sjukdom ;
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom;
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD)
Symtombilden vid BPSD och akut konfusion kan vara snarlik. Debut och förlopp skiljer sig dock åt, och vid akut konfusion krävs snabbare handläggning och åtgärd.
Vid BPSD ska eventuella somatiska utlösande faktorer samt läkemedelsbiverkningar hanteras.
Icke-farmakologisk behandling i form av omvårdnadsåtgärder och adekvat stimulans är mest effektivt och ska alltid ges i första hand.
Studier av depressiva symtom i samband med demens (motsvarande bild som ses vid BPSD) visar att kognitiv stimulering, träning eller massage- och beröringsterapi är mer effektivt än antidepressiv behandling som ensam åtgärd. Kognitiv stimulering har tydligast effekt, särskilt i kombination med kolinesterashämmare.
Basbehandling med kolinesterashämmare och/eller memantin bör eftersträvas. Om icke-farmakologisk behandling och basbehandling med kolinesterashämmare och/eller memantin är otillräcklig, se nedanstående länkar till behandlingsrekommendationer.
BPSD i Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ) ;
Antipsykotiska läkemedel bör undvikas till patienter med demens ;
Depressiva besvär vid demens kan minskas utan läkemedel;
BPSD – Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens ;
Omvårdnad gör skillnad ; digitalt kompetensstöd,
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom ;
BPSD-registret ;
Depression
Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering och god omvårdnad är viktigt. KBT, särskilt problemlösningsfokuserad terapi, har god effekt.
ECT har effekt vid svår depression hos äldre, med eller utan psykotiska symtom.
Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre.
I första hand
Escitalopram: startdos 5 mg. Rekommenderad maxdos är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet.
Sertralin: startdos 25 mg.
SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.
I andra hand
Vid samtidiga sömnproblem, ensamt eller som tillägg till SSRI
Preparatet har även en aptitstimulerande effekt. Startdos 7,5–15 mg/dygn. Vid eGFR <30 ml/min, överväg dossänkning.
I tredje hand
Vid svårbehandlad depression
Preparatet har visat god effekt vid recidiverande depression hos äldre. Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. SNRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.
Depressionsbehandling av de mest sjuka äldre ; undervisningsfilm på
Läkemedelsbehandling av depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna ;
Ångest
Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering, normal dygnsrytm avseende sömn och mat samt god omvårdnad är viktigt. Kognitiv beteendeterapi (KBT) kan ge viss effekt vid ångestsyndrom hos äldre.
Ångestsyndrom inkluderar långvarig ångest (generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och social fobi) liksom tillfälliga ångestbesvär (t.ex. krisreaktion). Läkemedelsstudier av äldre med långvarig ångest har nästan uteslutande inkluderat individer med generaliserat ångestsyndrom
Långvarig ångest
I första hand
Escitalopram: startdos 5 mg. Rekommenderad maxdos är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet.
Sertralin: startdos 25 mg
SSRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.
I andra hand
Vid svårbehandlad ångest
Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. SNRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.
Tillfällig symtomlindring vid ångestbesvär
Behandling med bensodiazepiner bör ske mycket restriktivt. Bensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall och därmed frakturer hos äldre. Rekommenderad behandlingstid är högst 2 veckor.
Sömnstörningar
Uteslut läkemedelsbiverkningar samt somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologiska åtgärder. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas.
Behandling med bensodiazepinliknande sömnmedel som zopiklon hos äldre är förknippat med påtaglig risk för dagtrötthet, balansstörning/yrsel och nedsatt kognition. Dessutom ses rebound-fenomen med sömnstörning vid utsättning, vilket försvårar behandlingsavslut.
I första hand
Doseras 1–5 mg till natten. Intas 30–60 min före önskad sovtid och ej i samband med måltid.
Det är lämpligt att börja behandlingen med en liten receptfri förpackning melatonin och utvärdera effekten innan recept på större mängd förskrivs. Börja med låg dos och trappa vid behov upp dosen under en vecka. Ses därefter ingen effekt bör behandlingen avslutas.
eller
Vid frekventa uppvaknanden under natten eller tidigt uppvaknande
Depottabletten intas 1–2 timmar före önskad sovtid och i samband med måltid.
Depotberedningen är bäst studerad på individer 55–65 år.
Det är inte visat att melatonin ger beroende, toleransutveckling eller utsättningsbesvär. Risk för fall är ofullständigt utvärderat. Dagtrötthet kan förekomma.
*Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.
I andra hand
Risk för toleransutveckling för den sömngivande effekten över tid, medan negativa effekter som dagtrötthet, balansstörning/yrsel och nedsatt kognition kvarstår. Inte för långtidsbruk. Intermittent behandling kan minska risken för toleransutveckling.
Melatonin ger utökade valmöjligheter för behandling av äldre med sömnstörning;
Kan melatonin underlätta vid uttrappning av z-läkemedel?
Värt att veta om din sömn och sömnbesvär ; patientinformation
Mannen som inte kunde sova ; undervisningsfilm,
Smärta
Svår smärta som påverkar livskvaliteten och funktionsförmågan bör behandlas. Läkemedel har inte effekt vid alla typer av smärta. Icke-farmakologisk behandling som till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet utifrån patientens förmåga och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska prövas och optimeras, inte minst vid långvarig smärta.
En smärtanalys är grunden för behandlingen. Smärta hos äldre kan uttrycka sig annorlunda än hos yngre. Använd gärna anpassade smärtskalor vid kognitiv nedsättning. Mötet och samtalet är en viktig grund i all smärtbehandling. I studier med kvalitativ metodik har äldre personer med smärta upplevt att de blir förbisedda i mötet med vården.
Om läkemedel mot smärta prövas, ta regelbundet ställning till om nyttan fortfarande överstiger risken för den enskilda individen, eller om behandlingen behöver justeras eller avslutas. Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.
För att förebygga kotkompressioner och andra frakturer som ger smärta är det viktigt att överväga skelettspecifik behandling vid osteoporos.
Akut nociceptiv smärta
Vävnadsskadesmärta
Paracetamol
Rekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3.
Individanpassa dosen av paracetamol till äldre ;
COX-hämmare
Behandling ges vid behov med lägsta effektiva dos och under kort tid, upp till 7 dagar, men gärna kortare. Risken för renala, kardiovaskulära och gastrointestinala biverkningar är högre hos äldre. Risken är dosberoende. Ulkusprofylax med protonpumpshämmare (PPI) bör inte ordineras utan individuell riskbedömning.
Lämplig startdos är 250 mg x 1. Kan dosökas till 250 mg x 2.
Lämplig dos är 200 mg x 1–3.
Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre.
Vid smärta i led/muskulatur och ökad risk för systembiverkningar av perorala COX-hämmare
*Läkemedlen är utbytbara enligt Läkemedelsverket men ingår inte i läkemedelsförmånen vilket gör att de inte får bytas ut på apotek. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.
Ketoprofen gel – ett säkrare alternativ vid behandling av smärta hos äldre ;
Opioidanalgetika
Inled behandlingen med paracetamol och/eller COX-hämmare till de patienter som bedöms tolerera det. Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3–5 dygn. Behandlingstiden bör individualiseras. Efter 2 veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling.
Effektdurationen av framför allt morfin, och i mindre grad även av oxikodon, är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering och minska risken för biverkningar. Förebyggande behandling mot förstoppning ska alltid övervägas vid insättning av opioid. Opioider i behandlingsdos är inte andningsdeprimerande, men kombination med andra läkemedel med påverkan på centrala nervsystemet bör ske med försiktighet.
Inled behandlingen med 5 mg kortverkande morfin eller oxikodon med försiktig titrering tills smärtkontroll uppnås. Maxdos för äldre opioidnaiva patienter är 20 mg/dygn.
Långvarig nociceptiv smärta
Med långvarig smärta avses smärta som kvarstår efter tre månader eller efter ett normalt läkningsförlopp. Välgjorda studier som utvärderar läkemedel mot vanliga och långvariga smärttillstånd hos äldre innefattar framför allt artros, och effekterna som påvisas jämfört med placebo för alla läkemedelsgrupper (även opioider) är mycket små på gruppnivå. Orala COX-hämmare och opioider ökar risken för allvarliga biverkningar. För kroniska smärttillstånd förutom artros hos äldre saknas evidens från studier. Samtidigt finns klinisk erfarenhet av att en del individer kan ha nytta av läkemedelsbehandling vid långvarig smärta.
Opioidbehandling ska användas restriktivt vid långvarig smärta och då som en del av ett multimodalt omhändertagande. Smärtanalys ska utföras och uppföljningen ska vara individuellt utformad. Nytta och risker för individen ska löpande omprövas med ställningstaganden till om behandlingen behöver bytas, justeras eller avslutas. Lägsta effektiva dos av läkemedel ska användas.
Opioidbehandling vid långvarig nociceptiv smärta när annan behandling inte varit effektiv
Intermittent behandling med paracetamol och/eller COX-hämmare bör prövas till individer som tolererar det, innan opiodbehandling prövas.
Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin
5 mg x 1–2, alternativt långverkande oxikodon 5 mg x 1–2 eller buprenorfin 5 µg/h.
Förebyggande behandling mot förstoppning ska alltid övervägas vid insättning av opioid. Vid behov kan behandling mot opioidinducerat illamående provas.
Rekommendationer för utsättning av opioider ;
Långvarig smärta ;
Läkemedelsbehandling av vanliga smärttillstånd hos äldre personer ;
Långvarig neuropatisk smärta
TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta. Läkemedelsrekommendationen avser både perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (t.ex. efter stroke).
I första hand
Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. SNRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.
I andra hand
Börja med 10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet patienter räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och allvarliga hjärtarytmier. Överväg behandling mot muntorrhet.
Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar och yrsel.
Långvarig smärta ;
Smärtlindring vid palliativ vård
Palliativ fas till följd av åldrande/multisjuklighet eller i samband med malignitet sträcker sig ofta månader eller veckor i tiden. Smärta vid palliativ vård av äldre ska behandlas aktivt. Behandlingen föregås av en smärtanalys och strukturerad smärtskattning anpassad till individens förutsättningar kognitivt eller språkligt.
Vid nociceptiv smärta bör intermittent behandling med paracetamol och COX-hämmare prövas till individer som tolererar det, innan opiodbehandling påbörjas. Vid neuropatisk smärta till följd av t.ex. cancer, strålning eller kemoterapi, se
För läkemedelsval, se