Matsmältningsorgan

Protonpumpshämmare (PPI) överförskrivs. Många ordineras PPI utan korrekt indikation, behandlas onödigt länge eller med onödigt potent PPI.

Indikationer för PPI:

Gastroesofageal refluxsjukdom

Ulkussjukdom

Ulkusprofylax

Ompröva PPI-behandling vid receptförnyelse. Eftersträva lägsta dos och kortast möjliga behandlingstid. PPI har associerats med ökad risk för pneumoni, frakturer och svår tarminfektion (Clostridioides difficile). Avslutande av PPI-behandling kan medföra symtom på förhöjd syrasekretion. Vid eventuella utsättningssymtom kan antacida övervägas.

Funktionell dyspepsi

Funktionell dyspepsi är den vanligaste orsaken till långvarig dyspepsi. Diagnosen ställs enligt Rome IV-kriterierna. Det är ett ofarligt men ibland besvärligt tillstånd. Undvik PPI som har en mycket blygsam effekt, liksom eradikering av Helicobacter pylori.

Vid lätta till måttliga besvär

Livsstilsåtgärder som att äta små portioner, långsamt och ofta. Fysisk aktivitet och stresshantering är viktigt.

Vid uttalade besvär

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Amitriptylin är ett välbeprövat läkemedel vid flera generaliserade smärttillstånd och ett effektivt läkemedel mot buksmärta vid funktionell dyspepsi. Ungefär fem patienter behöver behandlas för att få en klar förbättring hos en patient.

Diagnosen funktionell dyspepsi ställs med hjälp av Rome IV-kriterierna.

Amitriptylin har effekt vid smärtkomponenten hos patienter med funktionell dyspepsi.

Vid smärttillstånd är amitriptylin verksamt i låga doser, betydligt lägre än vid depressionsbehandling. Ofta är startdosen 10 mg till natten vilken kan titreras upp med 10 mg var tionde dag till 30‑50 mg. En individuell dostitrering utifrån behandlingseffekt och biverkningar rekommenderas. Om effekt inte nåtts vid 50 mg per dygn är det sällan meningsfullt att öka dosen ytterligare. Behandlingen fortgår i 6‑12 månader, därefter utsättningsförsök genom uttrappning. Det tar några veckor innan full effekt uppnås varför kontinuerlig behandling rekommenderas.

Amitriptylin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Vakil NB, Howden CW, Moayyedi P, Tack J. White Paper AGA: Functional Dyspepsia Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:1191-4. PubMed Länk till annan webbplats.

Ford AC, Luthra P, Tack J, Boeckxstaens GE, Moayyedi P, Talley NJ Efficacy of psychotropic drugs in functional dyspepsia: systematic review and meta-analysis. Gut. 2017;66:411-20. PubMed Länk till annan webbplats.

Lu Y, Chen M, Huang Z, Tang C. Antidepressants in the Treatment of Functional Dyspepsia: A Systematic Review and Meta-Analysis PLoS One. 2016;11:e0157798. Länk till annan webbplats.

Amitriptylin kan användas då smärta är dominerande symtom. Börja med 10 mg till natten, öka med 10 mg var 10:e dag till avsedd effekt. Om effekt inte nåtts vid 50 mg per dygn är det sällan meningsfullt att öka dosen ytterligare och amitriptylin sätts ut. Vid effekt fortgår behandlingen i 6–12 månader, därefter utsättningsförsök genom uttrappning. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.

Dyspeptiska besvär och ulkussjukdom; www.viss.nu

Gastroesofageal refluxsjukdom

Hälsosamma levnadsvanor

Viktnedgång hos överviktiga.

Vid rökning, rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende .

Rekommendera minskat alkoholintag och erbjud stödjande insatser. Läs om Alkoholsjukdomar .

Höjd huvudända i liggande.

Uppmärksamma förekomst av alarmsymtom (dysfagi, kräkning, tecken på gastrointestinal blödning, ofrivillig viktnedgång).

Vid refluxbesvär kan syrahämmande läkemedel övervägas. Symtomstyrd behandling med lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör gastroskopi göras. Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras av pågående behandling med syrahämmande läkemedel varför sådan behandling helst ska undvikas minst en vecka innan undersökning.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Effekten och säkerheten hos de olika protonpumpshämmarna är likvärdig. Omeprazol är väldokumenterat, har stor sortimentsbredd och god tillgänglighet samt en över tid hållbar prisbild.

Beakta interaktioner med exempelvis SSRI.

Omeprazol Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Hellström P M, Vitols S. The Choice of Proton Pump Inhibitor: Does it matter? Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2004;94:106-11 PubMed Länk till annan webbplats.

Ulkussjukdom

Duodenalulkus och HP-positivt ventrikelulkus

Kombinera

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Eftersom effekten och säkerheten hos de olika protonpumpshämmarna är likvärdig avgör sortimentsbredd, tillgänglighet samt prisbild val av rekommenderad PPI.

Omeprazol Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Hellström P M, Vitols S. The Choice of Proton Pump Inhibitor: Does it matter? Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2004;94:106-11 PubMed Länk till annan webbplats.
Svensk gastroenterologisk förening. Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Nationell riktlinje 2019. SGF Länk till annan webbplats.

och

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Det är dokumenterat att amoxicillin i kombination med PPI och klaritromycin under en veckas trippelbehandling leder till 80-90 procent eradikering av Helicobacter pylori. Den trippelbehandling som innehåller amoxicillin ger en något högre utläkning än den med metronidazol, med nuvarande resistensmönster för H Pylori i Sverige. Den kombinationen ger även färre biverkningar.

Amoxicillin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat. Amoxicillin bedöms vara miljöbelastande. För åtgärdsförslag för minskade utsläpp, se förteckning över miljöbelastande läkemedel. Länk till annan webbplats.

Fuccio L, Minardi ME, Zagari RM, Grilli D, Magrini N, Bazzoli F. Meta-analysis: duration of first-line proton-pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Ann Intern Med, 2007;147:553-62 PubMed Länk till annan webbplats.
Misiewicz JJ, Harris AW, Bardhan KD, Levi S, O'Morain C, Cooper BT et al. One week triple therapy for Helicobacter pylori: a multicenter comparative study. Gut 1997;41:735-739 PubMed Länk till annan webbplats.
Wheeldon TU, Granström M, Hoang TT, Phuncarg DC, Nilsson LE, Sörberg M. The importance of the level of metronidazole resistance for the success of Helicobacter Pylori eradication, Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1315-21 PubMed Länk till annan webbplats.
Lind T, Mégraud F, Unge P, Bayerdörffer E, O'morain C, Spiller R et al. The MACH2 study: Role of Omeprazole in eradication of Helicobacter pylori with 1-week triple therapies. Gastroenterology, 1999;116:248-53 PubMed Länk till annan webbplats.
Lind T, Veldhuyzen van Zanten S, Unge P, Spiller R, Bayerdörffer E, O'Morain C et al. Eradication of Helicobacter pylori using triple therapies combining Omeprazole with two antimicrobials: The Mach 1 study. Helicobacter, 1996;1:138-44 PubMed Länk till annan webbplats.
Svensk gastroenterologisk förening. Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Nationell riktlinje 2019. SGF Länk till annan webbplats.

och

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Det är dokumenterat att klaritromycin i kombination med PPI och amoxicillin eller metronidazol under en veckas trippelbehandling leder till eradikering av Helicobacter pylori i 80-90 procent av behandlingarna.

Klaritromycin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat. Klaritromycin bedöms vara miljöbelastande. För åtgärdsförslag för minskade utsläpp, se förteckning över miljöbelastande läkemedel. Länk till annan webbplats.

Fuccio L, Minardi ME, Zagari RM, Grilli D, Magrini N, Bazzoli F. Meta-analysis: duration of first-line proton-pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Ann Intern Med, 2007;147:553-62 PubMed Länk till annan webbplats.
Lind T, Veldhuyzen van Zanten S, Unge P, Spiller R, Bayerdörffer E, O'Morain C et al. Eradication of Helicobacter pylori using one-week triple therapies combining Omeprazole with two antimicrobials: The Mach 1 study. Helicobacter, 1996;1:138-44 PubMed Länk till annan webbplats.
Wheeldon TU, Granström M, Hoang TT, Phuncarg DC, Nilsson LE, Sörberg M. The importance of the level of metronidazole resistance for the success of Helicobacter Pylori eradication, Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1315-21 Länk till annan webbplats.
Lind T, Mégraud F, Unge P, Bayerdörffer E, O'morain C, Spiller R et al. The MACH2 study: Role of Omeprazole in eradication of Helicobacter pylori with 1-week triple therapies. Gastroenterology, 1999 Feb;116:248-53 PubMed Länk till annan webbplats.
Misiewicz JJ, Harris AW, Bardhan KD, Levi S, O'Morain C, Cooper BT et al. One week triple therapy for Helicobacter pylori: a multicenter comparative study. Gut 1997;41:735-9 PubMed Länk till annan webbplats.
Storskrubb T, Aro P, Ronkainen J, Wreiber K, Nyhlin H, Bolling-Sternevald E et al. Antimicrobial susceptibility of Helicobacter pylori strains in a random adult Swedish population. Helicobacter 2006;11:224-30. PubMed Länk till annan webbplats.
Svensk gastroenterologisk förening. Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Nationell riktlinje 2019. SGF Länk till annan webbplats.

Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulkus med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad sårläkning.

Vid terapisvikt eller Pc-allergi

Kombinera

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Eftersom effekten och säkerheten hos de olika protonpumpshämmarna är likvärdig avgör sortimentsbredd, förpackningsutförande, tillgänglighet samt prisbild val av rekommenderad PPI.

Omeprazol Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Hellström P M, Vitols S. The Choice of Proton Pump Inhibitor: Does it matter? Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2004;94:106-11 PubMed Länk till annan webbplats.
Svensk gastroenterologisk förening. Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Nationell riktlinje 2019. SGF Länk till annan webbplats.

och

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Det är dokumenterat att metronidazol i kombination med PPI och klaritromycin under en veckas trippelbehandling leder till 80-90 procents eradikering av Helicobacter pylori. Den kombination som innehåller amoxicillin ger en något högre utläkning än den med metronidazol, med nuvarande resistensmönster för H Pylori i Sverige och rekommenderas därför i första hand. Den kombinationen ger även färre biverkningar.

Metronidazol Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Wheeldon TU, Granström M, Hoang TT, Phuncarg DC, Nilsson LE, Sörberg M. The importance of the level of metronidazole resistance for the success of Helicobacter Pylori eradication, Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1315-21 PubMed Länk till annan webbplats.
Misiewicz JJ, Harris AW, Bardhan KD, Levi S, O'Morain C, Cooper BT et al. One week triple therapy for Helicobacter pylori: a multicenter comparative study. Gut 1997;41:735-739 PubMed Länk till annan webbplats.
Lind T, Mégraud F, Unge P, Bayerdörffer E, O'morain C, Spiller R et al. The MACH2 study: Role of Omeprazole in eradication of Helicobacter pylori with 1-week triple therapies. Gastroenterology, 1999 Feb;116:248-53 PubMed Länk till annan webbplats.
Fuccio L, Minardi ME, Zagari RM, Grilli D, Magrini N, Bazzoli F. Meta-analysis: duration of first-line proton-pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Ann Intern Med, 2007;147:553-62 PubMed Länk till annan webbplats.
Lind T, Veldhuyzen van Zanten S, Unge P, Spiller R, Bayerdörffer E, O'Morain C et al. Eradication of Helicobacter pylori using one-week triple therapies combining Omeprazole with two antimicrobials: The Mach 1 study. Helicobacter, 1996;1:138-44 PubMed Länk till annan webbplats.
Svensk gastroenterologisk förening. Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Nationell riktlinje 2019. SGF Länk till annan webbplats.

och

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Dokumenterat att klaritromycin i kombination med PPI och metronidazol eller amoxicillin under en veckas trippelbehandling leder till eradikering av Helicobacter pylori i 80-90 procent av behandlingarna.

Klaritromycin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat. Klaritromycin bedöms vara miljöbelastande. För åtgärdsförslag för minskade utsläpp, se förteckning över miljöbelastande läkemedel. Länk till annan webbplats.

Fuccio L, Minardi ME, Zagari RM, Grilli D, Magrini N, Bazzoli F. Meta-analysis: duration of first-line proton-pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Ann Intern Med, 2007;147:553-62 PubMed Länk till annan webbplats.
Lind T, Veldhuyzen van Zanten S, Unge P, Spiller R, Bayerdörffer E, O'Morain C et al. Eradication of Helicobacter pylori using one-week triple therapies combining Omeprazole with two antimicrobials: The Mach 1 study. Helicobacter, 1996;1:138-44 PubMed Länk till annan webbplats.
Wheeldon TU, Granström M, Hoang TT, Phuncarg DC, Nilsson LE, Sörberg M. The importance of the level of metronidazole resistance for the success of Helicobacter Pylori eradication, Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1315-21 PubMed Länk till annan webbplats.
Lind T, Mégraud F, Unge P, Bayerdörffer E, O'morain C, Spiller R et al. The MACH2 study: Role of Omeprazole in eradication of Helicobacter pylori with 1-week triple therapies. Gastroenterology, 1999 Feb;116:248-53 PubMed Länk till annan webbplats.
Misiewicz JJ, Harris AW, Bardhan KD, Levi S, O'Morain C, Cooper BT et al. One week triple therapy for Helicobacter pylori: a multicenter comparative study. Gut 1997;41:735-9 PubMed Länk till annan webbplats.
Storskrubb T, Aro P, Ronkainen J, Wreiber K, Nyhlin H, Bolling-Sternevald E et al. Antimicrobial susceptibility of Helicobacter pylori strains in a random adult Swedish population. Helicobacter 2006;11:224-30. PubMed Länk till annan webbplats.
Svensk gastroenterologisk förening. Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Nationell riktlinje 2019. SGF Länk till annan webbplats.

Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulkus med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiveriferad sårläkning.

HP-negativt ventrikelulkus

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Eftersom effekten och säkerheten hos de olika protonpumpshämmarna är likvärdig avgör sortimentsbredd, tillgänglighet samt över en tid hållbar prisbild val av rekommenderad PPI.

Avser skopiverifierad ulcussjukdom eller misstänkt recidiv, samt ulcusprofylax till vissa högriskpatienter samt profylax eller behandling av ulcus utlöst av COX-hämmare/NSAID. Ventrikelulcus ska kontrollgastroskoperas och behandlas till utläkning.

Omeprazol Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Hellström P M, Vitols S. The Choice of Proton Pump Inhibitor: Does it matter? Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2004;94:106-11 PubMed Länk till annan webbplats.
Svensk gastroenterologisk förening. Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. Nationell riktlinje 2019. SGF Länk till annan webbplats.

Behandling till gastroskopiverifierad utläkning vid ventrikelulkus.

Överväg alternativa orsaker till ulkus inklusive malignitet. Se över läkemedelsbehandlingen och sätt om möjligt ut COX-hämmare och ASA.

Ulkusprofylax

Hos patienter som tidigare haft ulkus kan profylax med protonpumpshämmare övervägas vid långtidsbehandling med ASA eller COX-hämmare. Glukokortikoidbehandling ensamt motiverar inte profylax med protonpumpshämmare.

Ulkusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulkussjukdom; www.janusinfo.se

Blödande magsår; www.sbu.se

Oral candidiasis

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Etablerat preparat mot oral candidiasis.

Miljörisk vid användning av nystatin kan inte uteslutas på grund av brist på data.

Lyu X, Zhao C, Yan ZM, Hua H.Efficacy of nystatin for the treatment of oral candidiasis a systematic review an meta analysis. Drug Des Devel Ther 2016;10:1161-71. PubMed Länk till annan webbplats.

Specialiserad vård

Esofageal candidiasis

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Flukonazol är ett triazolderivat med fungistatisk effekt. Verkningsspektra inkluderar Candida albicans, Cryptococcus spp och dermatofyter. Candida krusei är resistenta mot flukonazol liksom ofta Candida glabrata. Medlet saknar effekt mot mögelsvampar såsom Aspergillus spp.

Flukonazol är ett förstahandsalternativ för behandling av flertalet candidainfektioner både i öppen och sluten vård.

Vid gastroesofageal candidiasis är flukonazol förstahandsalternativ, eftersom nystatin här inte har tillräcklig effekt och systemisk behandling krävs.

Beakta interaktionsrisk.

Flukonazol Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.

Ullmann AJ, Akova M, Herbrecht R, Viscoli C, Arendrup MC, Arikan-Akdagli S et al. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: adults with haematological malignancies and after haematopoietic stem cell transplantation (HCT). Clin Microbiol Infect 2012;7:53–67. PubMed Länk till annan webbplats.

Illamående

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Beprövat antiemetikum med såväl D2-receptorantagonistiska som (i höga doser) 5HT3-receptorantagonistiska egenskaper. Dessutom har metoklopramid en prokinetisk effekt.

Beakta risk för extrapyramidala biverkningar.

Metoklopramid Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Talley NJ. Functional nausea and vomiting. Aust Fam Physician. 2007;36:694-7. PubMed Länk till annan webbplats.
Mee MJ, Egerton-Warburton D, Meek RA. Treatment and assessment of emergency department nausea and vomiting in Australasia: a survey of anti-emetic management. Emerg Med Australas. 2011;23:162-8. PubMed Länk till annan webbplats.
Furyk JS, Meek RA, Egerton-Warburton D. Drugs for the treatment of nausea and vomiting in adults in the emergency department setting. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 28;2015(9):CD010106. PubMed Länk till annan webbplats.

Cytostatikainducerat illamående

Graviditetsillamående

Migrän

Opioidinducerat illamående

Postoperativt illamående

Rörelsesjuka

Förebyggande

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Lång erfarenhet (1954) talar för att detta och liknande preparat hjälper mot rörelsesjuka. Modern dokumentation saknas.

Postafen är kategori A-klassat vid graviditet och har en bättre biverkningsprofil än andra histamin-1–antagonister.

Meklozin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat. Meklozin bedöms vara miljöbelastande. För åtgärdsförslag för minskade utsläpp, se förteckning över miljöbelastande läkemedel. Länk till annan webbplats.

Jennings RT. Managing space motion sickness. J Vestib Res. 1998;8:67-70. PubMed Länk till annan webbplats.
Houston B T, Chowdhury Y S. Meclizine. StatPearls Publishing; 2021 Jan. 2021 Jul 19. Länk till annan webbplats.

Diarré

Observera att anamnestiska uppgifter angående levnadsvanor, kost och alkoholkonsumtion kan vara av vikt för att bedöma orsak till diarré.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Loperamid är ett välbeprövat och väldokumenterat antidiarroikum. Loperamid kan användas såväl vid tillfällig som vid kronisk diarré.

Moderna studier saknas, men stor klinisk erfarenhet finns både vad avser effekt och säkerhet.

Loperamid Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Wingate D, Phillips SF, Lewis SJ, Malagelada JR, Speelman P, Steffen R et al. Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:773-82. Länk till annan webbplats.

Vid funktionell diarré kan en liten dos loperamid, 2–6 mg/dygn, ges regelbundet i förebyggande syfte.

Koleretisk diarré – överskott av gallsyror i kolon

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Väldokumenterad antidiarroisk effekt av kolestyramin vid diarré på grund av gallsaltsmalabsorption.

Långsamt upptitrerad dos eftersom överdosering kan ge förstoppning.

Kolestyramin ingår i läkemedelsförmånen endast för patienter med gallsyrainducerad diarré samt vid lindring av klåda vid partiell gallvägsobstruktion.

Kolestyramin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Wildt S, Nørby Rasmussen S, Lysgård Madsen J, Rumessen JJ. Bile acid malabsorption in patients with chronic diarrhoea: clinical value of SeHCAT test. Scand J Gastroenterol. 2003;38:826-30. PubMed Länk till annan webbplats.
Robb BW, Matthews JB. Bile salt diarrhea. Curr Gastroenterol Rep. 2005;7:379-83. PubMed Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Väldokumenterad antidiarroisk effekt av kolestyramin vid diarré på grund av gallsaltsmalabsorption.

Långsamt upptitrerad dos eftersom överdosering kan ge förstoppning.

Kolestyramin ingår i läkemedelsförmånen endast för patienter med gallsyrainducerad diarré samt vid lindring av klåda vid partiell gallvägsobstruktion.

Questran LOC är en sockerfri beredning.

Kolestyramin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Wildt S, Nørby Rasmussen S, Lysgård Madsen J, Rumessen JJ. Bile acid malabsorption in patients with chronic diarrhoea: clinical value of SeHCAT test. Scand J Gastroenterol. 2003;38:826-30. PubMed Länk till annan webbplats.
Robb BW, Matthews JB. Bile salt diarrhea. Curr Gastroenterol Rep. 2005;7:379-83. PubMed Länk till annan webbplats.

Intas i samband med måltid.

Förstoppning hos vuxna

Hälsosamma levnadsvanor

Kost med högt fiberinnehåll.

Regelbunden fysisk aktivitet, t.ex. löpning eller rask promenad.

I första hand

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Inolaxol är ett i Sverige mycket använt preparat.

Effektdata saknas egentligen för detta välbeprövade bulkmedel och inga kliniska studier av kvalitet finns att referera till. Det är det bulkmedel som patienterna tolererar bäst vid långtidsbruk. Många gastroenterologer anser att det har bättre effekt för patienter med IBS (Irritabel Bowel Syndrome) än övriga bulkmedel. Erfarenhetsmässigt är övriga bulkmedel mer gasbildande, vilket är en nackdel på grund av IBS-patienternas frekventa gasbesvär.

Sterkuliagummi är inte miljöklassificerat.

Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation--a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011;23:697-710. PubMed Länk till annan webbplats.
Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71. PubMed Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Makrogol är en väldokumenterad och välbeprövad substans mot förstoppning och är det enda laxermedlet som har fekalomupplösning som indikation. Det finns heller ingen tidsbegränsning för användandet.

Makrogol Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat. Elektrolyter bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71. PubMed Länk till annan webbplats.
Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation--a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011;23:697-710. PubMed Länk till annan webbplats.

Intas med fördel i samband med måltid.

I andra hand

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Laktulos är en väldokumenterad substans vid obstipation. Biverkningsprofilen, främst gasbildning, motiverar att det är ett andrahandsval.

Laktulos Länk till annan webbplats. bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71. PubMed Länk till annan webbplats.
Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation--a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011;23:697-710. PubMed Länk till annan webbplats.

I tredje hand – tillägg vid otillräcklig effekt

Status: Kvarstår

Subvention: Begränsad subvention; www.tlv.se

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Prukaloprid har via stimulering av 5HT4-serotoninreceptor motorikstimulerande egenskaper. I studier på patienter med förstoppningsproblem har prukaloprid visat sig påskynda transit generellt i mag- och tarmkanalen.

Prukaloprid har i flera randomiserade dubbelblindade och placebokontrollerade studier visat sig vara bättre än placebo. I en review-artikel från 2016 anges NNT till 8,8 [1].

Prukaloprid har annan verkningsmekanism än övrig tillgänglig behandling.

De patienter som svarar på behandlingen tolererar denna väl och effekten kvarstår.

TLV har i sin bedömning av prukaloprid ansett att kostnaden för behandling är rimlig. En nederländsk studie stödjer detta. [9]

Prukaloprid Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat

Camelleri M, Piessevaux H, Yiannakou Y, Tack J, Kerstens R, Quigley E M M et al. Efficacy and safety of prucalopride in chronic constipation: an integrated analysis of six randomized, controlled clinical trials. Dig Dis Sci 2016;61(8):2357-2372. PubMed Länk till annan webbplats.
Bouras EP1, Camilleri M, Burton DD, Thomforde G, McKinzie S, Zinsmeister AR. Prucalopride accelerates gastrointestinal and colonic transit in patients with constipation without a rectal evacuation disorder. Gastroenterology 2001;120:354-360. PubMed Länk till annan webbplats.
Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, Vandeplassche L. A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med 2008;358:2344-2354. PubMed Länk till annan webbplats.
Tack J, van Outryve M, Beyens G, Kerstens R, Vandeplassche L. Prucalopride (Resolor) in the treatment of severe chronic constipation in patient dissatisfied with laxatives. Gut 2009;58:357-365. PubMed Länk till annan webbplats.
Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, Ausma J. Clinical trial: the efficacy, impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation – a 12 week, randomized double blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2009;26:315-328. PubMed Länk till annan webbplats.
Műller-Lissner S, Rykx A, Kerstens R, Vandeplassche L. A double-blind, placebo-controlled study of prucalopride in elderly patients with chronic constipation. Neurogastroenterol Motil 2010;22;991-998. PubMed Länk till annan webbplats.
Yiannakou Y, Piessevaux H, Bouchoucha M, Schiefke I, Filip R, Gabalec L et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial to evaluate the efficacy, safety, and tolerability of prucalopride in men with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2015;110:741-748. PubMed Länk till annan webbplats.
Piessevaux H, Corazziari E, Rey E, Simren M, Wiechowska-Kozlowska A, Kerstens R et al. A randomized, double-blinde, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy, safety and tolerability of long-term treatment with prucalopride. Neurogastroenterol Motil 2015;27:805-815. PubMed Länk till annan webbplats.
Nuijten M, Dubois D, Joseph A, Annemans L. Cost-effectiveness of prucalopride in the treatment of chronic constipation in the Netherlands. Frontiers in Pharmacology 14 April 2015: 6:67. PubMed Länk till annan webbplats.

Uppföljning och utvärdering efter fyra veckors behandling. Fortsatt behandling endast vid fullgod effekt.

*Begränsad subvention; www.tlv.se

Tilläggsbehandling vid behov

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Ett så kallat mikrolavemang som stimulerar defekationsreflexen. Lämpar sig väl för behandling av tillfälliga förstoppningsbesvär samt som förberedelse inför till exempel rektoskopi

Kan användas även för långtidsbehandling utan risk för påverkan på den normala tarmfunktionen.

Laurylsulfat Länk till annan webbplats. är inte miljöklassificerat.

Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71. PubMed Länk till annan webbplats.
Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation--a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011;23:697-710. PubMed Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Ett tarmstimulerande medel för behandling av tillfällig förstoppning. Modern dokumentation för substansen saknas.

Kan användas även för långtidsbehandling utan risk för påverkan på den normala tarmfunktionen.

Natriumpikosulfat Länk till annan webbplats. bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71. PubMed Länk till annan webbplats.
Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation--a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011;23:697-710. PubMed Länk till annan webbplats.

Kan användas även för långtidsbehandling utan risk för påverkan på den normala tarmfunktionen.

Opioidinducerad förstoppning

Förstoppning hos barn

Till spädbarn (<1år)

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Till spädbarn < 1 år.

Laktulos är en väldokumenterad substans vid obstipation. Välbeprövat och väldokumenterat även för barn oavsett ålder.

Laktulos Länk till annan webbplats. bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71. PubMed Länk till annan webbplats.
Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation--a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011;23:697-710. PubMed Länk till annan webbplats.
Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Clinical practice : diagnosis and treatment of functional constipation. Eur J Pediatr. 2011;170:955-63. PubMed Länk till annan webbplats.

Till barn >1år

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Till barn > 1 år.

Polyetylenglykol (makrogol) är en väldokumenterad och välbeprövad substans mot förstoppning och är det enda laxermedlet som har fekalomupplösning som indikation. Det finns heller ingen tidsbegränsning för användandet.

Makrogol Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat. Elektrolyter bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Clinical practice: diagnosis and treatment of functional constipation. Eur J Pediatr. 2011;170:955-63. PubMed Länk till annan webbplats.

IBS (Irritable Bowel Syndrome)

Hälsosamma levnadsvanor och icke-farmakologisk behandling

Den viktigaste behandlingen är livsstilsåtgärder som att i lugn miljö äta små portioner, långsamt och ofta. Dessutom är fysisk aktivitet och stresshantering viktigt. Fiberrik kost kan lindra besvären både vid IBS-C och IBS-D. Observera dock att flatulensbesvär kan öka med högt fiberintag. Psykologisk behandling (KBT) kan övervägas liksom kostbehandling via dietist.

Förstoppning som dominerande avföringsrubbning, IBS-C

I första hand

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Inolaxol är ett i Sverige mycket använt preparat.

Effektdata saknas egentligen för detta välbeprövade bulkmedel och inga kliniska studier av kvalitet finns att referera till. Det är dock det preparat som patienterna verkar tolerera bäst vid långtidsbruk. Många gastroenterologer anser att det har bättre effekt för patienter med IBS (Irritabel BowelSyndrome) än övriga bulkmedel. Erfarenhetsmässigt är övriga bulkmedel mer gasbildande, vilket är en nackdel på grund av IBS-patienternas frekventa gasbesvär.

Ett förstahandsval vid förstoppning och förstoppningsdominerad IBS.

Hos patienter med förstoppningsdominerad IBS är det viktigt att dosen höjs försiktigt över några veckor då en för hög initial dos kan ge symtom i form av försämrad buksmärta och uppblåsthet i denna patientgrupp.

Sterkuliagummi Länk till annan webbplats. är inte miljöklassificerat.

Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation--a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011;23:697-710. PubMed Länk till annan webbplats.
Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71. PubMed Länk till annan webbplats.

Intas med fördel i samband med måltid. Börja med ½-1 dos per dag med långsam upptrappning för att minska eventuella gasbesvär.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Makrogol är en välbeprövad och effektiv substans mot förstoppning. Det finns heller ingen tidsbegränsning för användandet. Preparatet är ej heller gasbildande, vilket är en fördel för IBS-patienter.

Makrogol Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat. Elektrolyter bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Ramkumar D, Rao SS. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100:936-71. PubMed Länk till annan webbplats.
Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation--a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011;23:697-710. PubMed Länk till annan webbplats.

I andra hand - vid svår IBS-C

Status: Kvarstår

Subvention: Begränsad subvention; www.tlv.se

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Linaklotid är en guanylat cyclas C agonist och utövar sin effekt genom att öka nivåerna av cykliskt guanosin monofosfat (cGMP), vilket i sin tur leder till en påskyndad gastrointestinal transport medierad via vätskesekretion och därutöver reduktion av visceral hypersensitivitet. Genomförda kliniska studier visar att linaklotid lindrar buksmärta, svullnadskänsla och förstoppning hos patienter med IBS-C. Den vanligaste biverkningen är diarré, vilken blir mindre uttalad om linaklotid tas 30 minuter före måltid. Linaklotid verkar lokalt i tarmen och har låg biotillgänglighet vilket minskar risken för systemiska biverkningar. NNT har i olika studier varierat mellan 5 och 8.

Linaklotid Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, Lavins BJ, Currie MG, Jia XD et al. A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol 2012 Nov;107(11):1714-24. PubMed Länk till annan webbplats.
Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, Shiff SJ, Kurtz CB, Currie MG et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: a 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2012;107:1702-12. PubMed Länk till annan webbplats.
Johnston JM, Kurtz CB, Macdougall JE, Lavins BJ, Currie MG, Fitch DA, et al. Linaclotide improves abdominal pain and bowel habits in a phase IIb study of patients with irritable bowel syndrome with constipation. Gastroenterology 2010;139:1877-1886. PubMed Länk till annan webbplats.
Bryant AP, Busby RW, Bartolini WP, Cordero EA, Hannig G, Kessler MM et al. Linaclotide is a potent and selective guanylate cyclase C agonist that elicits pharmacological effects locally in the gastrointestinal tract. 2010 May 8;86(19-20):760-5. Life Sci. PubMed Länk till annan webbplats.

Kan ges som tillägg eller monoterapi. Utvärdering efter fyra veckors behandling. Fortsatt behandling endast vid effekt.

*Begränsad subvention; www.tlv.se

Diarré som dominerande avföringsrubbning, IBS-D

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Loperamid är ett välbeprövat och väldokumenterat antidiarroikum. Loperamid kan användas såväl vid tillfällig som vid kronisk diarré.

Moderna studier saknas, men stor klinisk erfarenhet finns både vad avser effekt och säkerhet.

Loperamid Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Wingate D, Phillips SF, Lewis SJ, Malagelada JR, Speelman P, Steffen R et al. Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:773-82. PubMed Länk till annan webbplats.

Buksmärta

Främst vid IBS-D

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Amitriptylin, ett tricykliskt antidepressivum (TCA), är ett välbeprövat läkemedel vid flera generaliserade smärttillstånd och ett effektivt läkemedel mot buksmärta vid IBS. NNT för behandling med TCA är 4,5 [1].

Vid smärttillstånd är amitriptylin verksamt i låga doser, betydligt lägre än vid depressionsbehandling. Ofta är startdosen 10 mg till natten vilken kan titreras upp till 25-50 mg. En individuell dostitrering utifrån behandlingseffekt och biverkningar rekommenderas.

Det tar några veckor innan full effekt uppnås varför kontinuerlig behandling rekommenderas.

Användningen av TCA begränsas av antikolinerga biverkningar, till exempel förstoppningsproblematik och muntorrhet. Den antikolinerga effekten kan dock även ha en fördelaktig inverkan på diarré-komponenten vid IBS-D.

Amitriptylin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Ford A C, Lacy B E, Harris L A, Quigley E M M, Moayyedi P. Effect of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2019;114(1):21-39. PubMed Länk till annan webbplats.
Vahedi H, Merat S, Momtahen S, Kazzazi AS, Ghaffari N, Olfati G,Malekzadeh R. Clinical trial: the effect of amitriptyline in patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:678-84. PubMed Länk till annan webbplats.
Bahar RJ, Collins BS, Steinmetz B, Ament ME. Double-blind placebocontrolled trial of amitriptyline for the treatment of irritable bowel syndrome in adolescents. J Pediatr 2008;152:685-9. PubMed Länk till annan webbplats.
Rajagopalan M, Kurian G, John J. Symptom relief with amitriptyline in the irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 1998;13:738-41. PubMed Länk till annan webbplats.
Myren J, Lovland B, Larssen SE et al. A double-blind study of the effect of trimipramine in patients with the irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1984;19:835-43 PubMed Länk till annan webbplats.
Tanum L, Malt UF. A new pharmacologic treatment of functional gastrointestinal disorder. A double-blind placebo-controlled study with mianserin. Scand J Gastroenterol 1996;31:318-25. PubMed Länk till annan webbplats.
Clouse RE. Antidepressants for functional gastrointestinal syndromes. Dig Dis Sci 1994;39:2352-63. PubMed Länk till annan webbplats.

Börja med 10 mg till natten, öka med 10 mg var 10:e dag till avsedd effekt. Om effekt inte nåtts vid 50 mg per dygn är det sällan meningsfullt att öka dosen ytterligare och amitriptylin sätts ut. Vid effekt fortgår behandlingen i 6–12 månader, därefter utsättningsförsök genom uttrappning. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.

Anal smärta och klåda

Vid anala besvär ska underliggande allvarlig sjukdom uteslutas med palpation, proktoskopi och rektoskopi.

Symtomatisk behandling

Status: Kvarstår

Subvention: Ingår inte i läkemedelsförmånen

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Välbeprövat men inte evidensbaserat alternativ för symtomlindrande lokalbehandling av anal smärta. Xyloproct suppositorier tillför inget till behandlingseffekten och rekommenderas inte.

Rekommendationen avser endast rektalsalva.

Lidokain Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat. Miljörisk vid användning av hydrokortison kan inte uteslutas på grund av brist på data.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för mag- och tarmsjukdomars bedömning: Välbeprövat

*Ingår inte i läkemedelsförmånen

Kronisk pankreasinsufficiens

Hälsosamma levnadsvanor

Alkohol leder till progress av sjukdomen varför alkoholstopp är en viktig del av behandlingen.

Rökning leder till progress av sjukdomen. Vid rökning, rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende .

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Behandling av kronisk pankreasinsufficiens bör ingå i basal öppen och sluten sjukvård. Creon-preparaten är enzym-högdoserade digestionsenzympreparat med förutsättning för bättre behandlingseffekt mot pankreasförorsakad maldigestion än alternativa preparat med mindre enzyminnehåll.

Det är välkänt att digestionskapaciteten från en intakt pankreas endast kan återupprättas till en mindre del med peroral enzymsubstitution, varför hög enzymhalt leder till bättre behandlingseffekt. Vid terapisvikt kan tilläggsbehandling med protonpumpshämmare övervägas.

Pankreasenzymer är inte miljöklassificerade

Seiler CM, Izbicki J, Varga-Szabó L, Czakó L, Fiók J, Sperti C et al. Randomised clinical trial: a 1-week, double-blind, placebo-controlled study of pancreatin 25 000 Ph. Eur. minimicrospheres (Creon 25000 MMS) for pancreatic exocrine insufficiency after pancreatic surgery, with a 1-year open-label extension. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37:691-702. PubMed Länk till annan webbplats.
Morawski JH, Prüfert A, van Engen A, Foerster D, Sander-Struckmeier S, Małecka-Panas E et al. Cost-effectiveness analysis of pancreatin minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis. J Med Econ. 2012;15 Suppl 1:15-25. PubMed Länk till annan webbplats.
Ihse I, Andersson R, Albiin N, Borgström A, Danielsson A, Hammarström LE et al. Guidelines for management of patients with chronic pancreatitis. Report from a consensus conference. (eller Riktlinjer för handläggning av patienter med kronisk pankreatit). Läkartidningen. 2003;100:2518-25. PubMed Länk till annan webbplats.

Intas i samband med måltid.

Specialiserad vård

Tarmrengöring inför kolonröntgen och koloskopi

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Rekommenderas som ett av förstahandsmedlen för tarmsköljning före undersökning eller operation. Laxabon är ett välbeprövat preparat med god dokumentation vad avser effekt och säkerhet. Preparatet är godkänt för användande hos barn och har få kontraindikationer.

Makrogol Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat. Elektrolyter bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Kilgore TW, Abdinoor AA, Szary NM, et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 2011;73:1240–5. PubMed Länk till annan webbplats.
Enestvedt BK, Tofani C, Laine LA, et al. 4-Liter split-dose polyethylene glycol is superior to other bowel preparations, based on systematic review and metaanalysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1225–31. PubMed Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Movprep kan ges till de flesta patienter över 18 år, ger inga signifikanta förändringar i kroppens vätske- och elektrolytbalans och kan därför användas till patienter med njursvikt och hjärtsvikt.

Effekten av läkemedlet i form av renhetsgrad hos tarmen är viktig. Effekten är i stort likvärdig i jämförelse med Laxabon. Tolerabiliteten är kopplad till flera faktorer, till exempel förberedelsetid, volym att inta, smak.

Movprep tas i 2 doser 1 liter/dos, samt 1 liter vanlig vätska. Genom att dela upp dosen på två tillfällen fås en bättre effekt samt högre tolerabilitet hos patienten.

Inga större prisskillnader föreligger mellan de olika preparaten.

Makrogol Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat. Elektrolyter bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Connor A, Tolan D, Hughes S, Carr N, Tomson C. Consensus guidelines for the safe prescription and administration of oral bowel-cleansing agents. 2012 Nov;61(11):1525-32. PubMed Länk till annan webbplats.
Nyberg C, Hendel J, Nielsen OH. The safety of osmotically acting cathartics in colonic cleansing. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 Oct;7(10):557-64. PubMed Länk till annan webbplats.
Belsey J, Epstein O Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy. Heresbach Aliment Pharmacol Ther. 2007 Feb 15;25(4):373-84. PubMed Länk till annan webbplats.
Ell C, Fischbach W, Bronisch H-J, Dertinger S, Layer P et.al. Randomized trial of low-volume PEG solution versus standard PEG+electrolytes for bowel cleansing before colonoscopy. Am J Gastroenterol 2007;102:1-11 PubMed Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Rekommenderas som ett av förstahandsmedlen för tarmsköljning före undersökning eller operation. Vistaprep har god dokumentation vad avser effekt och säkerhet, likvärdigt med Laxabon. Preparatet är godkänt för användande hos vuxna över 18 år. Preparatet har få kontraindikationer.

Vistaprep är ett sulfatfritt alternativ till Laxabon och erbjuder smak och luktfördelar jämfört med Laxabon. Har citrussmak. Således har preparatet en bättre patientfördragsamhet än Laxabon. Kan liksom Laxabon användas vid hjärt- eller njursvikt.

Inga större prisskillnader föreligger mellan de olika preparaten.

Makrogol Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat. Elektrolyter bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Di Palma, JA. & Marshall, JB. Comparison of a new sulfate-free polyethylene glycol electrolyte lavage solution versus a standard solution for colonoscopy cleansing. Gastrointest Endosc. 1990;36(3):285-9. PubMed Länk till annan webbplats.
Wirström et al, Patientnöjdhet och effekt av sulfatfri högvolymslaxering (Vistaprep) jämfört med standard högvolymslaxering (Laxabon) inför koloskopi – en pseudorandomiserad, kontrollerad studie. Abstract gastrodagarna 2018

Leversjukdomar

Hälsosamma levnadsvanor

Vid levercirrhos oavsett orsak är alkoholstopp en viktig del av behandlingen. Vid riskbruk av alkohol, erbjud remiss till beroendemottagning. Läs om Alkoholsjukdomar .

Leverencefalopati

I första hand

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Det finns flera teorier kring orsaken till leverencefalopati. En av de viktigaste är den så kallade ammoniakhypotesen. Enligt denna hypotes ansamlas ammoniak i CNS, detta i sin tur leder till cellsvullnad och hjärnödem, vilket i sin tur orsakar de olika symtomen. Ammoniak tas upp till blodet i tarmen. Hos en frisk person oskadliggörs ammoniak i levern via ureacykeln. Hos en person med sviktande leverfunktion sker inte denna avgiftning optimalt.

Laktulos är sedan lång tid ett etablerat läkemedel för att förebygga och behandla leverencefalopati. Till skillnad från andra laxantia bryts laktulos ned av tjocktarmens bakterieflora till organiska syror, framför allt mjölksyra, vilket i sin tur försämrar betingelserna för kolons proteolytiska tarmflora. Konsekvensen blir en minskad ammoniakproduktion i tarmen och sänkta plasmanivåer av ammoniak.

Laktulos är ett väl beprövat läkemedel med god dokumentation vad avser klinisk effekt och med endast lindriga och dosberoende och övergående biverkningar.

Laktulos Länk till annan webbplats. bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY. Non-absorbable disaccharides versus placebo/no intervention and lactulose versus lactitol for the prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5) PubMed Länk till annan webbplats.

I andra hand – vid behov tillägg av

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Det finns flera teorier kring orsaken till leverencefalopati. En av de viktigaste är den så kallade ammoniakhypotesen. Enligt denna hypotes ansamlas ammoniak i CNS, detta i sin tur leder till cellsvullnad och hjärnödem, vilket i sin tur orsakar de olika symtomen. Ammoniak tas upp till blodet i tarmen. Hos en frisk person oskadliggörs ammoniak i levern via ureacykeln. Hos en person med sviktande leverfunktion sker inte denna avgiftning optimalt.

Rifaximin är ett icke-absorberbart antibiotikum med effekt mot flera grampositiva och gramnegativa, aeroba och anaeroba bakterier, inkluderande ammoniakproducerande species.

Vid tilläggsbehandling (till laktulos) med Rifaximin reduceras således ammoniakproduktionen ytterligare i kolon och plasmakoncentrationen av ammoniak minskar.

Rifaximin är ett andrahandspreparat när Laktulos ensamt inte är tillräckligt effektivt för att förebygga leverencefalopati. Rifaximin skall alltid ges som tillägg till Laktulos.

Rifaximin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Mullen KD, Sanyal AJ, Bass NM, Poordad FF, Sheikh MY, Frederick RT et al. Rifaximin is safe and well tolerated for long-term maintenance of remission from overt hepaticencephalopathy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:1390-7 PubMed Länk till annan webbplats.
Kimer N, Krag A, Møller S, Bendtsen F, Gluud LL. Systematic review with meta-analysis: the effects of rifaximin in hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Jul;40(2):123-32. PubMed Länk till annan webbplats.

Recidiverande ascites

Kombinera

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Ascites är den vanligaste komplikationen till portal hypertension, orsakad av cirros.

Behandling av okomplicerad ascites baseras på natriumrestriktioner och diuretika. Diuretikabehandling inleds normalt med spironolakton 100 mg/dygn. Vid otillräcklig effekt ökas dosen av spironolakton eller furosemid läggs till, intialt 40 mg/dygn med ökad dosering beroende på effekt. Spironolaktoneffekten kommer först efter 3-4 dagar. Dosjustering beroende på effekt. Observera risk för hyperkalemi och njurfunktionsnedsättning.

Miljörisk vid användning av spironolakton kan inte uteslutas på grund av brist på data.

Runyon BA. American Association for the Study of Liver Diseases. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012. Hepatology 2009;49:2087-107 PubMed Länk till annan webbplats.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-60. PubMed Länk till annan webbplats.
Svensk Gastroenterologisk förening. Ascites och njursvikt vid levercirros – utredning och behandling. 2016 SGF Länk till annan webbplats.

och

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Ascites är den vanligaste komplikationen till portal hypertension, orsakad av cirros.

Behandling av okomplicerad ascites baseras på natriumrestriktioner och diuretika. Diuretikabehandling inleds normalt med spironolakton 100 mg/dygn och furosemid 40 mg/dygn. Spironolakton-effekten kommer först efter 3-4 dagar. Dosjustering beroende på effekt.

Observera risk för elektrolytrubbningar.

Furosemid Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.

Runyon BA. American Association for the Study of Liver Diseases. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: update 2012. Hepatology 2009;49:2087-107 PubMed Länk till annan webbplats.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-60. PubMed Länk till annan webbplats.

Portal hypertension

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Varicer är en komplikation till portal hypertension och levercirros och kan uppstå var som helst i bukhålan. De kliniskt viktigaste lokalisationerna är distala esofagus och fundus. Icke-blödande varicer är asymtomatiska och diagnostiseras med gastroskopi. Icke-selektiv betablockare skall alltid användas, och propranolol är bäst dokumenterat.

Profylax med propranolol och ligaturbehandling är sannolikt lika effektiva, båda minskar blödningsrisken med cirka 40 procent. Propranololbehandling har biverkningar som dock inte är särskilt allvarliga, medan ligaturbehandling har få men allvarliga biverkningar, i en tysk multicenter studie redovisar man för en mortalitet på knappt 3 procent. Av denna anledning ska profylaktisk behandling påbörjas med propranolol, och om denna inte fungerar ska patienten bli föremål för ligaturbehandling.

Behandling med ickeselektiv betablockad ska användas.

Propranolol Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs AK, Planas R et al. Portal Hypertension Collaborative Group. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2005;353:2254-61. PubMed Länk till annan webbplats.
Schepke M, Kleber G, Nurnberg D, Willert J, Koch L, Veltzke-Schlieker W et al. Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. 2004;40:65-72. PubMed Länk till annan webbplats.
Thuluvath PJ, Maheshwari A, Jagannath S, Arepally A. A randomized controlled trial of beta-blockers versus endoscopic band ligation for primary prophylaxis: a large sample size is required to show a difference in bleeding rates. Dig Dis Sci. 2005;50:407-10. PubMed Länk till annan webbplats.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-60. PubMed Länk till annan webbplats.
Varicer i esofagus och ventrikel – handläggning och behandling. Nationell riktlinje 2016. SGF Länk till annan webbplats.

Profylax med oselektiv betablockad mot varixblödning.

Primär biliär kolangit (PBC)

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Ursodeoxicholsyra är etablerad behandling av primär biliär kolangit. Behandling med ursodeoxicholsyra förlångsammar progress till fibros och cirros och förlänger transplantationsfri överlevnad.

Hos patienter med primär biliär kolangit (PBC) kan i sällsynta fall de kliniska symtomen förvärras i början av behandlingen, till exempel ökad klåda. I så fall skall dosen reduceras för att sedan långsamt ökas till måldos, 12–16 mg per kg kroppsvikt.

Miljörisk vid användning av ursodeoxicholsyra kan inte uteslutas på grund av brist på data. Ursodeoxicholsyra är syntetiskt framställd björngallsyra.

Parés A, Cabelleria L, Rodés J. Execellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2006;130:715-720 PubMed Länk till annan webbplats.
Corpechot C, Abenavoli L, Rabadi N, Chrétien Y, Andréani T, Johanet C et al. Biochemical response to ursodeoxycholic acid and long-term prognosis in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2008;48:871-7. PubMed Länk till annan webbplats.
Rudic JS, Poropat G, Krstic MN, Bjelakovic G, Gluud C. Ursodeoxycholic acid for primary biliary cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD000551. PubMed Länk till annan webbplats.
Lammers WJ, van Buuren HR, Hirschfield GM, Janssen HL, Invernizzi P, Mason AL et al. Levels of alkaline phosphatase and bilirubin are surrogate end points of outcomes of patients with primary biliary cirrhosis: an international follow-up study. Gastroenterology 2014;147:1338-49. PubMed Länk till annan webbplats.
EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol. 2017 Jul;67(1):145-172. PubMed Länk till annan webbplats.
Goel A, Ray Kim W. Natural History of Primary Biliary Cholangitis in the Ursodeoxycholic Acid Era: Role of Scoring Systems. Clin Liver Dis. 2018 Aug;22(3):563-578. PubMed Länk till annan webbplats.

Autoimmun hepatit

I första hand

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Välbeprövat inflammationsdämpande läkemedel för akut- och remissionsbehandling vid autoimmun hepatit. Lägsta möjliga behandlingsdos skall eftersträvas. När effekt ses sänks dosen av prednisolon. Azatioprin ges ofta som tillägg till prednisolon och tillåter lägre prednisolondoser.

Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos.

Miljörisk vid användning av prednisolon kan inte uteslutas på grund av brist på data.

Dinesh Jothimani, Matthew E Cramp, Jonathon D Mitchell, Tim J S Cross. Treatment of Autoimmune Hepatitis. A Review of Current and Evolving Therapies. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26:619-27. PubMed Länk till annan webbplats.
SGF Nationella Riktlinjer för handläggning av Autoimmun hepatit 2014. SGF Länk till annan webbplats.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2015 Oct;63(4):971-1004. PubMed Länk till annan webbplats.

Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos. Osteoporos

I andra hand

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Väletablerad remissionsbevarande och steroidsparande behandling vid autoimmun hepatit.

Doseringen vägleds utifrån TPMT-utredning.

Regelbunden säkerhetsprovtagning bör ske med hänvisning till risk för benmärgshämning, lever- och pankreasaffektion.

Azatioprin används oftast i kombination med prednisolon, minsta möjliga dos av prednisolon bör eftersträvas.

Miljörisk vid användning av azatioprin kan inte uteslutas på grund av brist på data.

Jothimani D, Cramp ME, Mitchell JD, Cross TJ. Treatment of Autoimmune Hepatitis. A Review of Current and Evolving Therapies. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26:619-27. PubMed Länk till annan webbplats.
Svensk gastroenterologisk förenings riktlinjer vid autoimmun hepatit 2014. SGF Länk till annan webbplats.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2015 Oct;63(4):971-1004. PubMed Länk till annan webbplats.

Behandling ska föregås av TPMT-utredning. Azatioprin används oftast i kombination med prednisolon, minsta möjliga dos av prednisolon bör eftersträvas. Azatioprin inducerar inte remission vid monoterapi, men kan upprätthålla remission under lång tid.

I tredje hand

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Ett tredjehandsval med mindre systemisk effekt i de fall prednisolon är mindre lämpligt eller vid intolerans mot tiopuriner. Budenofalk har ett fördelaktigt pris jämfört med Entocort (sept 2021).

Budesonid har en hög första-passagemetabolism (systemisk biotillgänglighet 9-21%) i levern vilket i kombination med den lokala frisättningen, medför mindre systemeffekt än vid behandling med prednisolon.

Budesonid Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.

D Jothimani, Matthew E Cramp, J D Mitchell, TJS Cross. Treatment of Autoimmune Hepatitis. A Review of Current and Evolving Therapies. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26:619-27. PubMed Länk till annan webbplats.
Manns MP, Woynarowski M, Kreisel W, Lurie Y, Rust C, Zuckerman E et al. Budesonide induces remission more effectively than prednisone in a controlled trial of patients with autoimmune hepatitis. Gastroenterology 2010;139:1198-206. PubMed Länk till annan webbplats.
SGF Nationella Riktlinjer för handläggning av Autoimmun hepatit 2014. SGF Länk till annan webbplats.
Doycheva I, Watt KD, Gulamhusein AF. Autoimmune hepatitis: Current and future therapeutic options. Liver Int. 2019;39(6):1002-1013. PubMed Länk till annan webbplats.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2015 Oct;63(4):971-1004. PubMed Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

För oral administration av takrolimus som immunhämmande och steroidsparande behandling vid autoimmun hepatit. Används i kombination med steroider eller ensamt. Preparatet används vid såväl induktions- som remissionsbehandling.. Adport har det mest fördelaktiga priset(sept 2021).

Preparatet används för denna indikation offlabel, men det finns stor klinisk erfarenhet vid behandling av autoimmun hepatit.

Takrolimus Länk till annan webbplats. är miljöklassifierat.

Aqel BA, Machicao V; Rosser B et al. Efficacy of Tacrolimus in the Treatment of Steroid Refractory Autoimmune Hepatitis. J Clin Gastroenterol. 2004;38:805-9. PubMed Länk till annan webbplats.
Jothimani D, Cramp ME, Mitchell JD Cross TJS. Treatment of Autoimmune Hepatitis. A Review of Current and Evolving Therapies. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26:619-27. PubMed Länk till annan webbplats.
Tannous MM, Cheng J, Muniyappa K, Farooq I, Bharara A, Kappus M et al. Use of tacrolimus in the treatment of autoimmune hepatitis: a single centre experience. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:405-7. PubMed Länk till annan webbplats.
SGF Nationella Riktlinjer för handläggning av Autoimmun hepatit 2014. SGF Länk till annan webbplats.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2015 Oct;63(4):971-1004. PubMed Länk till annan webbplats.

Takrolimus doseras utifrån plasmakoncentration för att undvika dosberoende biverkningar.

Inflammatoriska tarmsjukdomar

Hälsosamma levnadsvanor

Rekommendera rökstopp. Erbjud patienter med Crohns sjukdom strukturerad rökavvänjning. Läs om Nikotinberoende .

Specialiserad vård

Mikroskopisk kolit

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Behandling av Crohns sjukdom och för lokal behandling.

Används även vid behandling av mikroskopisk kolit. Budenofalk har ett fördelaktigt pris jämfört med Entocort.

Fördelaktig nytta-/riskprofil vid fortsatt steroidbehandling av steroidberoende IBD.

För peroral men ändå topikal behandling av ileo(caekal)-colisk Crohn-sjukdom med glukokortikoid i form av en depotkapsel med regional läkemedelsfrisättning i terminala ileum, caekum och högercolon. Finns dessutom i läkemedelsform med rektalskum.

Budesonid har en hög första-passagemetabolism i levern vilket i kombination med den lokala frisättningen, medför mindre systemeffekt än konventionell behandling med glukokortikoider.

Budesonid Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.
Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. Länk till annan webbplats.

Startdos 9 mg/dag med successiv nedtrappning.

Ulcerös kolit och Crohns sjukdom

I första hand

5-ASA – enbart vid Ulcerös kolit

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Mesalazin är väldokumenterat förstahandsmedel för induktions- och remissionsbevarande behandling av kronisk ulcerös kolit.

Vid behandling av ulcerös kolit finns inga avgörande skillnader mellan 5-ASA-preparaten.

För rektala beredningsformer observeras att skumberedningar når längre upp i tarmen än suppositorier, vilka endast har effekt i rektum.

Mesalazin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Mesalazin är väldokumenterat förstahandsmedel för induktions- och remissionsbevarande behandling av kronisk ulcerös kolit.

Vid behandling av ulcerös kolit finns inga avgörande skillnader mellan 5-ASA-preparaten.

För rektala beredningsformer observeras att skumberedningar når längre upp i tarmen än suppositorier, vilka endast har effekt i rektum.

Mesalazin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Mesalazin är väldokumenterat förstahandsmedel för induktions- och remissionsbevarande behandling av kronisk ulcerös kolit.

Vid behandling av ulcerös kolit finns inga avgörande skillnader mellan 5-ASA-preparaten.

För rektala beredningsformer observeras att skumberedningar når längre upp i tarmen än suppositorier, vilka endast har effekt i rektum.

Mesalazin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Mesalazin är väldokumenterat förstahandsmedel för induktions- och remissionsbevarande behandling av kronisk ulcerös kolit.

Vid behandling av ulcerös kolit finns inga avgörande skillnader mellan 5-ASA-preparaten.

För rektala beredningsformer observeras att skumberedningar når längre upp i tarmen än suppositorier, vilka endast har effekt i rektum.

Mesalazin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Mesalazin är väldokumenterat förstahandsmedel för induktions- och remissionsbevarande behandling av kronisk ulcerös kolit.

Vid behandling av ulcerös kolit finns inga avgörande skillnader mellan 5-ASA-preparaten.

För rektala beredningsformer observeras att skumberedningar når längre upp i tarmen än suppositorier, vilka endast har effekt i rektum.

Mesalazin Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.

STEROIDER

Status:

Expertgrupp:

Motivering

För intravenös administration vid svårt skov av inflammatorisk tarmsjukdom. Betapred finns med för i huvudsak intravenös behandling men kan övervägas för oral behandling då det föreligger sväljningssvårigheter av tablett Prednisolon.

Remissionsinduktion med hjälp av tidsbegränsade glukokortikoidkurer är väldokumenterat vid såväl ulcerös kolit som vid Crohns sjukdom med en klart positiv nytta-/riskbalans.

Osteoporosprofylax bör övervägas.

Betametason Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.
Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Behandling av Crohns sjukdom och för lokal behandling.

Används även vid behandling av mikroskopisk kolit. Budenofalk har ett fördelaktigt pris jämfört med Entocort.

Fördelaktig nytta-/riskprofil vid fortsatt steroidbehandling av steroidberoende IBD.

För peroral men ändå topikal behandling av ileo(caekal)-colisk Crohn-sjukdom med glukokortikoid i form av en depotkapsel med regional läkemedelsfrisättning i terminala ileum, caekum och högercolon. Finns dessutom i läkemedelsform med rektalskum.

Budesonid har en hög första-passagemetabolism i levern vilket i kombination med den lokala frisättningen, medför mindre systemeffekt än konventionell behandling med glukokortikoider.

Budesonid Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.
Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

För rektal administration av prednisolon vid inflammatorisk tarmsjukdom.

Miljörisk vid användning av prednisolon kan inte uteslutas på grund av brist på data.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.
Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

För rektal administration av prednisolon vid proktit. Ett alternativ för lokalbehandling när rektalsuspension är svår att administrera eller fördra.

Miljörisk vid användning av prednisolon kan inte uteslutas på grund av brist på data.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.
Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. Länk till annan webbplats.

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

För oral administration av prednisolon vid måttligt till svårt skov av inflammatorisk tarmsjukdom.

Prednisolon skall användas i akutbehandlingen för att åstadkomma remission, kan användas som en övergång/brygga till annan behandling och kan ges efter en intravenös steroidbehandling.

Miljörisk vid användning av prednisolon kan inte uteslutas på grund av brist på data.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.
Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. Länk till annan webbplats.

Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos. Osteoporos

*Begränsad subvention; www.tlv.se

I andra hand

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Väldokumenterad remissionsbevarande och steroidsparande behandling, särskilt vid steroidberoende inflammatorisk tarmsjukdom. Terapi som inte kan undvaras vid basalt omhändertagande av patienter med kronisk inflammatorisk tarmsjukdom.

Regelbunden säkerhetsprovtagning bör ske med hänvisning till risk för benmärgshämning, lever- och pankreasaffektion.

Miljörisk vid användning av azatioprin kan inte uteslutas på grund av brist på data.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.
Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. Länk till annan webbplats.

Doseringen av azatioprin vägleds av TPMT-bestämning, kroppsvikt och läkemedelsmetabolitkoncentrationer.

I tredje hand

Status: Kvarstår

Expertgrupp: Mag- och tarmsjukdomar

Motivering

Indikationen för adalimumab är måttlig till svår Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Adalimumab är ett tredjehandsalternativ när aminosalicylater, steroider och tiopuriner visat sig ineffektiva eller inte är möjliga att använda. Vid behandling med adalimumab vid Crohns sjukdom kan upp till 45 procent av patienterna bibehålla remission efter ett års behandling. Vid behandling av ulcerös kolit kan cirka 22 procent av patienterna behållas i remission efter ett års behandling.

Adalimumab har den fördelen att läkemedlet kan tas av patienten själv. Härigenom besparas patienten resor till och från sjukhuset och vid behandlingen behöver inte sjukhusets resurser tas i anspråk.

Adalimumab Länk till annan webbplats. bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.
Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. Länk till annan webbplats.

Status:

Expertgrupp:

Motivering

Infliximab är indicerat när behandling med aminosalicylater, steroider och tiopuriner i optimala doser inte förmått inducera klinisk remission eller när intolerans eller medicinsk kontraindikation mot sådan behandling föreligger eller när kirurgi inte är lämpligt eller indicerat.

Infliximab kan bibehålla remission hos cirka 45 procent upp till ett år vid behandling av Crohns sjukdom. Vid fistulerande sjukdom kan läkning av fistlar efter ett år uppnås hos cirka 36 procent hos de som behandlas med infliximab, jämfört med 19 procent hos de som behandlats med placebo.Vid ulcerös kolit uppnås remission efter 8 veckor hos knappt 39 procent respektive 15 procent hos de som behandlades med infliximab respektive placebo, vilket ger ett NNT på cirka 4 [1,2,3].

Förändringar av biosimilarval kan ske under året på grund av prisändringar.

Alla tillgängliga preparat innehållande infliximab bedöms likvärdiga.

Infliximab Länk till annan webbplats. bedöms inte ha någon miljöpåverkan.

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket Länk till annan webbplats.
Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis. 2017;11(7):769-84. Länk till annan webbplats.
Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22. Länk till annan webbplats.

*Endast när det är medicinskt motiverat med citratfri beredning.

För mer information se ECCO guidelines; www.ecco-ibd.eu