Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar
Vid inflammatoriska ledsjukdomar är levnadsvanor mycket viktiga.
- Fysisk aktivitet ger lägre sjukdomsaktivitet.
- Rökning ökar risken för reumatisk sjukdom och ger sämre behandlingsresultat. Erbjud stödjande insatser. Läs om Nikotinberoende .
COX-hämmare (NSAID)
I första hand
Syftet med behandlingen är att uppnå symtomlindring och funktionsförbättring.
Naproxen har en bred dokumentation avseende effekt vid reumatoid artrit. Flera epidemiologiska studier som pekar mot att naproxen har den bästa kardiovaskulära riskprofilen inom denna läkemedelsgrupp. Vid ankyloserande spondylit och reumatoid artrit är effekten av naproxen 1000 mg/dygn i samma storleksordning som etoricoxib och celecoxib.
Lägsta effektiva dos bör titreras fram individuellt. Försiktighet vid behandling av äldre. Lämplig startdos till äldre är 250 mg en gång dagligen. Kan dosökas till 250 mg x 2.
Naproxen Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Chen LC, Ashcroft DM. Risk of myocardial infarction associated with selective COX-2 inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Jul;16(7):762-72. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Fosbøl EL, Køber L, Torp-Pedersen C, Gislason GH. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs among healthy individuals. Expert Opin Drug Saf. 2010 Nov;9(6):893-903. Review. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Barkhuizen A, Steinfeld S, Robbins J, West C, Coombs J, Zwillich S.Celecoxib is efficacious and well tolerated in treating signs and symptoms of ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2006 Sep;33(9):1805-12
Länk till annan webbplats..
- van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, Calin A, Weaver AL, Schiff M et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1205-1
Länk till annan webbplats.
- Matsumoto AK, Melian A, Mandel DR, McIlwain HH, Borenstein D, Zhao PL, Lines CR, Gertz BJ, Curtis S; Etoricoxib Rheumatoid Arthritis Study Group. A randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2002 Aug;29(8):1623-30
Länk till annan webbplats..
- Stiller CO, Hjemdahl P. Lessons from 20 years with COX-2 inhibitors: importance of dose-response considerations and fair play in comparative trials. J Intern Med. 2022 May 18.
Länk till annan webbplats.
I andra hand
Det primära syftet är att uppnå en symtomlindring och funktionsförbättring.
Orudis Retard används med fördel vid nattlig smärta och morgonstelhet. .
En metaanalys på observationella data visade att risken för ulcus är jämförbar med naproxen. Vid längre tids användning eller samtidig användning av per orala steroider bör ulcusprofylax med omeprazol övervägas.
I studier på patienter med ankyloserande spondylit (AS) är effekten av ketoprofen 200 mg/dygn något bättre än ibuprofen 1200 mg/dygn på en generell symptomskattningsskala och jämförbar med celecoxib 200 mg/dygn på Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI).
Ketoprofen Länk till annan webbplats.är miljöklassificerat.
- Veys EM. 20 years' experience with ketoprofen. Scand J Rheumatol Suppl. 1991;90:Suppl 1-44. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Schumacher HR Jr. Ketoprofen extended-release capsules: a new formulation for the treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Clin Ther. 1994 Mar-Apr;16(2):145-59. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, Varas-Lorenzo C, Fourrier-Reglat A, Nicotra F, Sturkenboom M, Perez-Gutthann S; Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project.Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012 Dec 1;35(12):1127-46. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Gigante A, Tagarro I. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and gastroprotection with proton pump inhibitors: a focus on ketoprofen/omeprazole. Clin Drug Investig. 2012 Apr 1;32(4):221-33. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Dougados M, Béhier JM, Jolchine I, Calin A, van der Heijde D, Olivieri I et al. Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis: a six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional nonsteroidal antiinflammatory drug. Arthritis Rheum. 2001 Jan;44(1):180-5.
Länk till annan webbplats.
- Saxena RP, Saxena U.A comparative trial of ketoprofen and ibuprofen in patients with rheumatic disease. Curr Med Res Opin. 1978;5(6):484-8.
Länk till annan webbplats.
Målet med behandlingen är smärtlindring och funktionsförbättring.
Celecoxib är en selektiv COX-2-hämmare som i kliniska prövningar på reumatoid artrit och anyloserande spondylit (AS) har visat en liknande effekt på smärta som naproxen (1000 mg/d) eller diklofenak (150 mg/d). Vid AS har man bland annat sett en förbättring avseende funktionsskattningsskalan BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index). Effekten av 200 mg skiljer sig inte nämnvärt från den med 400 mg.
Den gastrointestinala tolerabiliteten är högre för celecoxib jämfört med naproxen. Risken för kardiovaskulära biverkningar är dosberoende för celecoxib och den lägsta effektiva dosen böra väljas.
Celecoxib Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat
- Fidahic M, Jelicic Kadic A, Radic M, Puljak L. Celecoxib for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 9;6:CD012095. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Puljak L, Marin A, Vrdoljak D, Markotic F, Utrobicic A, Tugwell P. Celecoxib for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 22;5:CD009865. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Moore RA, Derry S, Aldington D, Wiffen PJ. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults - an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 28;(9):CD008659. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, Lüscher TF, Libby P, Husni ME et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016 Dec 29;375(26):2519-29. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Solomon DH, Husni ME, Libby PA, Yeomans ND, Lincoff AM, Lϋscher TF et al. The Risk of Major NSAID Toxicity with Celecoxib, Ibuprofen, or Naproxen: A Secondary Analysis of the PRECISION Trial.Am J Med. 2017 Jul 26. pii: S0002-9343(17)30717-9. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Solomon SD, McMurray JJ, Pfeffer MA, Wittes J, Fowler R, Finn P et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N Engl J Med. 2005 Mar 17;352(11):1071-80. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Fosbøl EL, Gislason GH, Jacobsen S, Folke F, Hansen ML, Schramm TK et al. Risk of myocardial infarction and death associated with the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) among healthy individuals: a nationwide cohort study. Clin Pharmacol Ther. 2009 Feb;85(2):190-7. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Teerawattananon C, Tantayakom P, Suwanawiboon B, Katchamart W. Risk of perioperative bleeding related to highly selective cyclooxygenase-2 inhibitors: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2017 Feb;46(4):520-528. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. 2000 Sep 13;284(10):1247-55
Länk till annan webbplats..
- Walker C, Essex MN, Li C, Park PW. Celecoxib versus diclofenac for the treatment of ankylosing spondylitis: 12-week randomized study in Norwegian patients. J Int Med Res. 2016 Jun;44(3):483-95.
Länk till annan webbplats.
- Barkhuizen A, Steinfeld S, Robbins J, West C, Coombs J, Zwillich S. Celecoxib is efficacious and well tolerated in treating signs and symptoms of ankylosing spondylitis. J Rheumat l. 2006 Sep;33(9):1805-12.
Länk till annan webbplats.
- Sieper J, Klopsch T, Richter M, Kapelle A, Rudwaleit M, Schwank S et al. Comparison of two different dosages of celecoxib with diclofenac for the treatment of active ankylosing spondylitis: results of a 12-week randomised, double-blind, controlled study. Ann Rheum Dis. 2008 Mar;67(3):323-9.
Länk till annan webbplats.
- Stiller CO, Hjemdahl P. Lessons from 20 years with COX-2 inhibitors: importance of dose-response considerations and fair play in comparative trials. J Intern Med. 2022 May 18.
Länk till annan webbplats.
Ulkusprofylax
Behandling med COX-hämmare (NSAID) hos äldre
Ulkusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulkussjukdom; janusinfo.se
Steroider
STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION
I stora leder som knä och axel
Positiva effekter avseende patientnöjdhet och minskad smärta. Längre effekt än metylprednisolon.
Såväl triamcinolon acetonid (TA; Kenacort T) som triamcinolon hexacetonid (TH; Lederspan) har i kliniska studier visat en god klinisk effekt under 6 månader eller längre. Endast på patienter med idiopatisk juvenil artrit har dessa två preparat jämförts mot varandra. I denna patientgrupp noterades en bättre effekt med triamcinolon hexacetonid. Bestående behandlingssvar efter 12 månader noterades hos 84 procent med TH jämfört med 47 procent med TA.
Priset för Kenacort T är påtagligt lägre än för Lederspan (december 2022).
Preparatet är även godkänt för extraartikulär injektion, men på grund av en ökad risk för subkutan atrofi bör Depo-Medrol användas i första hand.
Triamcinolon Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Pyne D, Ioannou Y, Mootoo R, Bhanji A. Intra-articular steroids in knee osteoarthritis: a comparative study of triamcinolone hexacetonide and methylprednisolone acetate. Clin Rheumatol 2004;23(2):116-20. Epub 2004 Feb 24. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Pereira DF1, Natour J, Machado NP, Furtado RN. Effectiveness of intra-articular injection in wrist joints according to triamcinolone hexacetonide dose in rheumatoid arthritis: a randomized controlled double-blind study. Am J Phys Med Rehabil. 2015 Feb;94(2):131-8. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Garg N1, Perry L, Deodhar A. Intra-articular and soft tissue injections, a systematic review of relative efficacy of various corticosteroids. Clin Rheumatol. 2014 Dec;33(12):1695-706. PubMed
Länk till annan webbplats.
Positiva effekter avseende patientnöjdhet och minskad smärta. Längre effekt än metylprednisolon.
Såväl triamcinolon hexacetonid (TH; Lederspan) som triamcinolon acetonid (TA; Kenacort T) har i kliniska studier visat en god klinisk effekt under 6 månader eller längre. Endast på patienter med idiopatisk juvenil artrit har dessa två preparat jämförts mot varandra. I denna patientgrupp noterades en bättre effekt med triamcinolon hexacetonid. Bestående behandlingssvar efter 12 månader noterades hos 84 procent med TH jämfört med 47 procent med TA.
Preparatet är även godkänt för extraartikulär injektion, men på grund av en ökad risk för subkutan atrofi bör Depo-Medrol användas i första hand.
Triamcinolon Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Pyne D, Ioannou Y, Mootoo R, Bhanji A. Intra-articular steroids in knee osteoarthritis: a comparative study of triamcinolone hexacetonide and methylprednisolone acetate. Clin Rheumatol 2004;23(2):116-20. Epub 2004 Feb 24. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Pereira DF1, Natour J, Machado NP, Furtado RN. Effectiveness of intra-articular injection in wrist joints according to triamcinolone hexacetonide dose in rheumatoid arthritis: a randomized controlled double-blind study. Am J Phys Med Rehabil. 2015 Feb;94(2):131-8. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Garg N1, Perry L, Deodhar A. Intra-articular and soft tissue injections, a systematic review of relative efficacy of various corticosteroids. Clin Rheumatol. 2014 Dec;33(12):1695-706. PubMed
Länk till annan webbplats.
STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION
Dokumenterat positiva effekter avseende patientnöjdhet och minskad smärta.
NICE-guidelines noterar en positiv effekt för smärta efter intraartikulär injektion av kortikosteroider vid knäledsartros jämfört med placebo den första veckan och ibland även upp till tre veckor. Däremot har det inte noterats någon bättre effekt på funktion, stelhet, livskvalitet. För höft- och tumledsartros saknas vetenskaplig evidens för intraartikulära kortikosteroider.
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar har injektion med kortison i knäled vid artros fått prioritet 7, enligt deras 10-gradiga skala där 1 har högst och 10 lägst prioritet. Åtgärden har en kortvarig, positiv effekt på smärta jämfört med placebobehandling.
Studier på barn finns.
Miljörisk vid användning av metylprednisolon Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data.
- Green M, Marzo-Ortega H, Wakefield RJ, Astin P, Proudman S, Conaghan PG, et al. Predictors of outcome in patients with oligoarthritis: results of a protocol of intraarticular corticosteroids to all clinically active joints Arthritis Rheum. 2001 May;44(5):1177-83. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Padeh S, Passwell JH. Intraarticular corticosteroid injection in the management of children with chronic arthritis. Arthritis Rheum. 1998 Jul;41(7):1210-4. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Pyne D, Ioannou Y, Mootoo R, Bhanji A. Intra-articular steroids in knee osteoarthritis: a comparative study of triamcinolone hexacetonide and methylprednisolone acetate. Clin Rheumatol. 2004 Apr;23(2):116-20. PubMed
Länk till annan webbplats.
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Guidance, in Osteoarthritis: Care and Management in Adults. 2014
Länk till annan webbplats.
- Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer rörelseorganens sjukdomar, 2021
Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Hos patienter där det utöver steroideffekten önskas en lokalanestetisk effekt kan det i vissa fall vara ett alternativ att injicera kombinationen metylprednisolon och lidokain.
Det är framförallt klinisk erfarenhet som ligger till grund för att rekommendera detta preparat. Den vetenskapliga evidensen för denna kombination är mager och enligt systematiska översikter medför injektion av kortikosteroider i kombination med lokalanestetika ingen bättre effekt på sikt.
Endast en studie är identifierad som jämförde lidokain med metylprednisolon (depo-medrol) med enbart lidokain på patienter med meniskektomi vid knäledsartros. Efter 12 månader rapporterade 86 procent av patienterna med metylpredisolon och lidokain och 63 procent med enbart lidokain en komplett eller nästan komplett nöjdhet med proceduren (p=0,01). Studier som jämförde metylpredisolon med lidokain med enbart metylprednisolon har inte hittats varken vid artros eller reumatoid artrit.
NICE-guidelines noterar en positiv effekt för smärta efter intraartikulär injektion av kortikosteroider vid knäledsartros jämfört med placebo den första veckan och ibland även upp till tre veckor. Däremot har det inte noterats någon bättre effekt på funktion, stelhet, livskvalitet. För höft- och tumledsartros saknas vetenskaplig evidens för intraartikulära kortikosteroider.
Miljörisk vid användning av metylprednisolon Länk till annan webbplats. kan ej uteslutas på grund av brist på data.
Lidokain Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Bono CM, Ghiselli G, Gilbert TJ, Kreiner DS, Reitman C, Summers JT et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of cervical radiculopathy from degenerative disorders. Spine J. 2011 Jan;11(1):64-72. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Diwan S, Manchikanti L, Benyamin RM, Bryce DA, Geffert S, Hameed H et al. Effectiveness of cervical epidural injections in the management of chronic neck and upper extremity pain. Pain Physician. 2012 Jul-Aug;15(4):E405-34. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. et al. Effective treatment options for musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PLoS One. 2017 Jun 22;12(6):e0178621. PubMed
Länk till annan webbplats.
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Guidance, in Osteoarthritis: Care and Management in Adults. 2014
Länk till annan webbplats.
- Koyonos L, Yanke AB, McNickle AG, Kirk SS, Kang RW, Lewis PB et al. A randomized, prospective, double-blind study to investigate the effectiveness of adding DepoMedrol to a local anesthetic injection in postmeniscectomy patients with osteoarthritis of the knee. Am J Sports Med. 2009 Jun;37(6):1077-82. PubMed
Länk till annan webbplats.
PERORAL STEROID
Minskad sjukdomsaktivitet och bättre sjukdomskontroll. Kliniskt väl beprövat preparat med välkänd effekt och biverkningsprofil.
Vid polymylagia rheumatica ses en tydlig förbättring på värk och stelhet redan inom de första dygnen.
Peroral kortisonbehandling ges som akut korttidsbehandling vid exacerbation.
Långtidsbehandling med perorala steroider innebär ökad risk för allvarliga biverkningar, lägsta effektiva dos ska användas. Endos på morgonen.
För barn finns särskilda doseringsanvisningar.
Prednisolon Länk till annan webbplats. är miljöklassificerat.
- Myklebust G, Gran JT. Prednisolone maintenance dose in relation to starting dose in the treatment of polymyalgia rheumatica and temporal arteritis. A prospective two-year study in 273 patients. Scand J Rheumatol. 2001;30(5):260-7. PubMed
Länk till annan webbplats.
- Gøtzsche PC, Johansen HK. Meta-analysis of short-term low dose prednisolone versus placebo and non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis.BMJ. 1998 Mar 14;316(7134):811-8. PubMed
Länk till annan webbplats.
Vid steroidbehandling, vidta åtgärder för prevention av osteoporos. Osteoporos
Behandling med perorala steroider ska användas i lägsta effektiva dos och bör trappas ut då det är möjligt. Glukokortikoidbehandling ensamt motiverar inte profylax med protonpumpshämmare. Vid samtidig behandling med COX-hämmare kan ulkusprofylax övervägas.
Steroidbehandling motiverar inte ulkusprofylax med protonpumpshämmare; janusinfo.se