Hjärta och kärl

Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för reduktion av morbiditet och mortalitet med statinbehandling. Den skattade kardiovaskulära risken och LDL-nivån bör styra behandlingen. Det föreligger en underanvändning av statiner bland patienter med etablerad aterosklerossjukdom, diabetes mellitus familjär hyperkolesterolemi och/eller kronisk njursjukdom.

Nedanstående målvärden för LDL kommer från europeiska riktlinjer 2019.

• Sekundärprevention vid dokumenterad aterosklerotisk sjukdom, t.ex. ischemisk hjärtsjukdom, TIA/ischemisk stroke, aortasjukdom, perifer artärsjukdom.
• Diabetes typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med dokumenterad ateroskleros, mikrovaskulära komplikationer från minst 3 lokaler (t.ex.retinopati, mikroalbuminuri, neuropati) eller tecken på njurskada. Njurskada definieras som eGFR <45 ml/min eller eGFR 45–59 ml/min och mikroalbuminuri (U-alb/krea 3–30 mg/mmol) eller endast albuminuri (U-alb/krea >30 mg/mmol).
• Uttalad njurfunktionsnedsättning (eGFR <30 ml/min) eller eGFR 30–44 ml/min och U-alb/krea >3 mg/mmol.
• Familjär hyperkolesterolemi (FH) med aterosklerossjukdom eller annan riskfaktor.

• Uttalad stegring av enskild riskfaktor, t.ex. totalkolesterol >8 mmol/l, LDL >4,9 mmol/l, grad 3 hypertoni, tobaksrökare med >20 paketår (paket à 20 cigaretter per dag x år).
• Patienter med diabetes som inte har mycket hög risk (se ovan) eller måttlig risk (se nedan).
• Vänsterkammarhypertrofi eller andra tecken på hypertensiv hjärtsjukdom.
• Måttlig njurfunktionsnedsättning (eGFR 30–44 ml/min och U-alb/krea <3 mg/mmol eller eGFR 45−59 ml/min och U-alb/krea 3−30 mg/mmol eller eGFR ≥60 ml/min och U-alb/krea >30 mg/mmol).
• Familjär hyperkolesterolemi (FH) utan riskfaktorer.

• Diabetes typ 1 (ålder <35 år) eller typ 2 (ålder <50 år) med <10 års diabetesduration utan aterosklerotiska riskfaktorer.
• Flertalet med hypertoni grad 2.

Kardiovaskulär prevention i praktiken ;

Om riskskattning och riskvärdering av kardiovaskulära sjukdomar i primärvården ;

Kardiovaskulär prevention ;

Riskskattningsverktyget SCORE2/SCORE2-OP kan användas som utgångspunkt för ställningstagande till åtgärder för att minska den kardiovaskulära risken hos personer utan känd aterosklerotisk sjukdom eller diabetes mellitus. Se Score2 – ny kardiovaskulär riskvärdering ;

Återinsätt statin efter behandlingsavbrott. Börja med låg dos och titrera upp. Preparatbyte kan underlätta. Kombinera gärna med ezetimib.

Det är viktigt att understödja följsamhet till statinbehandling. Om behandlingen avbryts kan återinsättning bli framgångsrik genom att börja med låg dos och titrera upp. Byte av statin kan övervägas vid biverkningar. Statinbiverkningar är dosberoende. Muskelsymtom kan ha andra orsaker än statinbiverkan.

Misstänk familjär hyperkolesterolemi (FH) vid totalkolesterol ≥8 mmol/l eller LDL ≥5 mmol/l hos vuxen tillsammans med tidig (man <55 år, kvinna <60 år) aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom eller hereditet för tidig (man <55 år, kvinna <60 år) aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom hos förstagradssläkting.

Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation ;

Hyperlipidemi ;

STATINER

I första hand

atorvastatin Atorvastatin …, Atorbir, Lipistad, Lipitor 10–80 mg/dygn

I andra hand – vid biverkningar eller interaktioner

rosuvastatin Rosuvastatin ..., Crestor 5–40 mg/dygn

I andra hand

Inte för nyinsättning

simvastatin Simvastatin … 20–40 mg/dygn

En välfungerande simvastatinbehandling behöver inte bytas ut.

KOLESTEROLABSORPTIONSHÄMMARE

ezetimib Ezetimib …

Tilläggsbehandling till statin för patienter som inte når önskvärda LDL-nivåer.

Ezetimib kan även ges som monoterapi vid statinintolerans.

PCSK9-hämmare – ett behandlingsalternativ för vissa patienter med högt kolesterolvärde ;

Statiner och tilläggsbehandlingar för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter ... ;

Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation ;

Hyperlipidemi ;

SGLT2-hämmare och GLP-1-agonister har visats förebygga hjärtkärlhändelser och mortalitet hos patienter med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, ischemisk stroke/TIA, perifer artärsjukdom) och samtidig diabetes mellitus typ 2.

SGLT2-hämmare som tillägg till RAAS-blockad har njurskyddande effekt vid diabetes mellitus typ 2 och vid kronisk njursjukdom med albuminuri.

Valet av behandling med SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-agonister avgörs av samsjuklighet, se

Trombosprofylax

ASA eller annan trombocythämmande behandling rekommenderas inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest aterosklerotisk sjukdom.

SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-agonister rekommenderas, se

Se även

*Heart Failure with preserved ejection fraction, HFpEF

**Heart Failure with mildly reduced ejection fraction, HFmrEF

HFmrEF betraktas som en form av nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion varför behandling med läkemedel som rekommenderas vid HFrEF ska övervägas.

***Heart Failure with reduced ejection fraction, HFrEF

*Begränsad subvention;

God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder. Digoxin rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering.

I första hand

bisoprolol Bisoprolol …, Bisomyl, Bisostad, Emconcor CHF

metoprololsuccinat Metoprolol …, Bloxazoc, Metomylan, SelokenZOC

verapamil Isoptin Retard (i tvådos)

Det kan finnas skäl att kombinera betablockerare och verapamil för att åstadkomma en bättre frekvensreglering. Vid kombinationsbehandling bör risk för bradykardi beaktas.

Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling och ablation övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården och ska helst initieras tidigt i sjukdomsförloppet. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Sätt ut antiarytmika vid permanent/kroniskt flimmer/fladder.

Ablation rekommenderas vid symtomatiskt förmaksflimmer som inte svarar på antiarytmika men kan även övervägas som förstahandsbehandling vid patientönskemål. Ablation är förstahandsval vid recidiv av symtomatiskt förmaksfladder.

Specialiserad vård

Specialiserad vård

ANTIARYTMIKA

I första hand

dronedaron Dronedaron* ..., Multaq*

flekainid Tambocor

Dronedaron interagerar bland annat med antikoagulantia.
Flekainid bör vanligen kombineras med betablockerare.

*Begränsad subvention;

tlv.se

I andra hand – vid strukturell hjärtsjukdom

amiodaron Amiodaron …, Cordarone tablett

amiodaron inj Amiodaron hameln

Amiodaron interagerar bland annat med antikoagulantia.

Använd riskskattning med CHA2DS2-VASc för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VASc ≥2 för män och ≥3 för kvinnor innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2-VASc =1 för män och =2 för kvinnor: överväg antikoagulantiabehandling, framför allt vid ålder över 65 år. Risken för tromboembolism ökar kontinuerligt med stigande ålder.

Åtgärda påverkbara riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COX-hämmare (NSAID), SSRI och omega-3-fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen.

Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, Hb, eventuella interaktioner med andra läkemedel samt blödningsrisken.

NOAK (kallas även DOAK) är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos.

Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läkemedel och varning ska noteras i den elektroniska journalen.

Beprövade reverseringsrutiner finns för warfarin och för dabigatran finns en specifik

För mer detaljerad information, se Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia ;

Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi hos vuxna ;

I andra hand

DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE

dabigatran Dabigatran …, Pradaxa

Dabigatran är ett alternativ till apixaban till exempel vid risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner via cytokrom P450. Var försiktig hos äldre patienter med nedsatt njurfunktion. Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Används ej hos patienter med dosdispenserade läkemedel. Undvik dabigatran vid BMI över 40 eller vikt över 120 kg.

ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL

warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin

warfarin Warfarin Orion

Observera att warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff eller signifikant mitralisstenos.

Av säkerhetsskäl rekommenderas särskild dosett för vita warfarintabletter.

PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan självtestning och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt.

Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid behandling med warfarin ;

janusinfo.se

Lathund 2017: Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer ;

janusinfo.se

Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi hos vuxna ;

janusinfo.se

• Inled alltid behandling med antikoagulantia vid misstanke på akut trombos.
• Inför val av antikoagulantia rekommenderas aktuell blödningsanamnes och genomgång av eventuella läkemedelsinteraktioner.
• Fysisk aktivitet underlättar återhämtning och tillfrisknande.
• Efter det akuta omhändertagandet vid VTE rekommenderas ett uppföljande läkarbesök inom 3 månader för utvärdering av antikoagulantiabehandling, ställningstagande till kompletterande utredning, beslut om behandlingstidens längd och eventuell dosreduktion
• Alla patienter med pågående antikoagulantia på sekundärpreventiv indikation rekommenderas en årlig omprövning av indikationen. Genomgång av blödningskomplikationer, kontroll av blodtryck, blodstatus och njurfunktion bör ingå.

Okomplicerad VTE

I första hand

DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE

apixaban Eliquis

Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland DOAK, men bör användas med försiktighet vid eGFR 15–29 ml/min.

I andra hand

DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE

dabigatran Dabigatran …, Pradaxa

Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner. Innan dabigatran sätts in ska lågmolekylärt heparin ges i behandlingsdos i 5 dagar. Var särskilt försiktig vid behandling av äldre patienter och patienter med BMI över 40 eller kroppsvikt över 120 kg. Dabigatran är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min.

Vid behov av symtomatisk smärtstillande och antiinflammatorisk behandling. Ges som monoterapi eller tillsammans med systemisk behandling.